【正文】 務(wù)科主任 2 質(zhì)控科主任 3 后勤設(shè)備科主任 4 藥劑科主任 5 各臨床科室主任護(hù)士長上面的通知上沒有 6 醫(yī)技科主任除本科室感控工作外并協(xié)助做好全院感控監(jiān)測檢測工作 7 重點(diǎn)特殊部門供應(yīng)室口腔科內(nèi)鏡室血透室的主管護(hù)師 8 醫(yī)院感控科防疫保 健科干事 職責(zé)各委員負(fù)責(zé)各科室涉及一次性消毒產(chǎn)品藥品器械環(huán)境消毒隔離等感染控制工作的指導(dǎo)和落實(shí)工作帶頭落實(shí)關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求督促科室感控小組按時(shí)參加醫(yī)院感控培訓(xùn)按時(shí)上交感控材料做好科室感控檢測工作 六醫(yī)院感染控制科主任職責(zé) 1 在主管院長及醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的業(yè)務(wù)和行政領(lǐng)導(dǎo)工作 2 組織貫徹實(shí)施有關(guān)醫(yī)院感染政策及法規(guī) 3 制定全院及本科室醫(yī)院感染控制計(jì)劃并負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)總結(jié)考評持續(xù)改進(jìn) 4 制定全院及本科室醫(yī)院感染管理的有關(guān)制度控制措施實(shí)施方案并提交醫(yī)院感染管理委員會審定主持日常的監(jiān)督落實(shí) 5 根據(jù) 預(yù)防與控制醫(yī)院感染要求對醫(yī)院基本建設(shè)和環(huán)境改造規(guī)范提出合理建議 6 定期向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會匯報(bào)醫(yī)院感染管理及監(jiān)控情況 7 掌握全院醫(yī)院感染相關(guān)信息定期分析總結(jié)和匯總每季度通過一定形式書面的向全院公示 8 負(fù)責(zé)對醫(yī)院內(nèi)消毒劑消毒藥械及一次性醫(yī)療器械器具的準(zhǔn)入使用進(jìn)行監(jiān)管 9 負(fù)責(zé)組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染防控消毒隔離措施職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)知識以及抗菌藥物規(guī)范使用等培訓(xùn) 10 負(fù)責(zé)監(jiān)管環(huán)境衛(wèi)生學(xué)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測和多重耐藥菌監(jiān)測負(fù)責(zé)監(jiān)督考核各病區(qū)和特殊部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理工作提高醫(yī)院感染報(bào)告率降低醫(yī)院感染 率 11 對醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查分析提出控制和改進(jìn)措施并及時(shí)向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會匯報(bào)情況必要時(shí)負(fù)責(zé)提請啟動醫(yī)院感染管理應(yīng)急預(yù)案組織有關(guān)部門進(jìn)行處理 12 參與醫(yī)院新建改建設(shè)施的衛(wèi)生學(xué)評價(jià) 七感染管理人員職責(zé) 一感染管理專職人員職責(zé) 1 對醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo) 2 對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測分析和反饋針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施 3 對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告 4 對醫(yī)院的清潔消毒滅菌與隔離無菌操作技術(shù)醫(yī)療廢物管 理等工作提供指導(dǎo) 5 對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo) 6 對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo) 7 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析提出控制措施并協(xié)調(diào)組織有關(guān)部門進(jìn)行處理 8 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作 9 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作 10 對消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核 11 組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作 12 完成醫(yī)院感染管理委員會或者院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作 二臨床科室感控人員職責(zé) 1 檢查督促科內(nèi)感染計(jì)劃的落實(shí)協(xié)助科主任負(fù)責(zé)抗感染藥物的管理 2 督促本科室醫(yī)師填報(bào)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡和及時(shí)送檢標(biāo)本 3 負(fù)責(zé)本科室新工作人員進(jìn)行有關(guān)感染控制及其職責(zé)的教育 4 全面了解本科室醫(yī)院感染動態(tài)主動發(fā)現(xiàn)感染問題提出意見和建議經(jīng)常與感控科聯(lián)系 5 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)及時(shí)向科主任及醫(yī)院感控科報(bào)告積極查找原因協(xié)助調(diào)查 八醫(yī)院感染管理委員會會議制度 1 醫(yī)院每半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會會議 2 管理委員會會議由分管感染控制的業(yè)務(wù)副院長主持醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)會議的準(zhǔn)備工作做好會議記錄簽到并及時(shí)通報(bào)到會人員情況 3 醫(yī)院感染委員會成員除特殊情況外經(jīng)分管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)可不參加 會議外均需按時(shí)參會 4 會議主要通報(bào)一個(gè)季度以來醫(yī)院感染管理情況協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題 5 醫(yī)院感控科對會議通報(bào)的問題提出整改措施并向相關(guān)科室發(fā)出整改通知 九醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度 1 醫(yī)院必須對新上崗人員進(jìn)修生實(shí)習(xí)生等進(jìn)行醫(yī)院感染知識的崗位培訓(xùn)時(shí)間不少于 3 學(xué)時(shí)考核合格后方可上崗 2 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動醫(yī)院感染管理專職人員每年需參加省市以上培訓(xùn)不斷更新感控知識每年不少于 15 學(xué)時(shí)其它管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于 6 學(xué)時(shí)工勤人員每年不少于 3 學(xué)時(shí) 3 醫(yī)院感控科負(fù)責(zé)擬定具體的培 訓(xùn)計(jì)劃內(nèi)容并組織考核并對培訓(xùn)計(jì)劃和結(jié)果登記存檔 4 醫(yī)院感染培訓(xùn)內(nèi)容包括管理知識和專業(yè)知識管理知識各類人員必須掌握專業(yè)知識根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)可有不同側(cè)重 管理知識包括職業(yè)道德規(guī)范醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章制度等 專業(yè)知識包括醫(yī)院感染管理的進(jìn)展與展望醫(yī)院感染管理學(xué)的基本理論醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染的流行病學(xué)調(diào)查方法預(yù)測和預(yù)防醫(yī)院感染的基本理論與方法醫(yī)院感染病源學(xué)的特點(diǎn)抗感染藥物的合理應(yīng)用消毒滅菌的基本理論與方法環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的基本理論與方法消毒藥械的合理應(yīng)用醫(yī)院感控薄弱環(huán)節(jié)等 十醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)告制度 1 監(jiān)測目的掌握醫(yī)院 感染發(fā)病率多發(fā)部位多發(fā)科室高危因素病原體特點(diǎn)及耐藥性等為預(yù)防控制醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù) 2 監(jiān)測對象全部住院病人 3 監(jiān)測方法按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》實(shí)施內(nèi)容 4 確定醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染但不包括入院前己開始或入院時(shí)己存在的感染醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染屬于醫(yī)院感染 5 病例發(fā)現(xiàn)方法由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》確定臨床醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例及時(shí)按要求填寫醫(yī)院感染病例登記表由監(jiān)控醫(yī)生檢查后交感控護(hù)士 感控護(hù)士于 24 小時(shí)內(nèi)上交感控辦公室遇有感染暴發(fā)時(shí)立即上報(bào)醫(yī)院感染管理科各病區(qū)的兼職控感人員均有義務(wù)監(jiān)督本病區(qū)的醫(yī)院感染登記和上報(bào)工作 6 醫(yī)院感控專職人員應(yīng)及時(shí)到目標(biāo)監(jiān)測區(qū)域巡查指導(dǎo)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測上報(bào)工作發(fā)現(xiàn)漏報(bào)應(yīng)及時(shí)核查補(bǔ)報(bào) 7 醫(yī)院感染管理科需每季度對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)分析按時(shí)向上級主管部門上報(bào)每季度向院長醫(yī)院感染管理委員會書面匯報(bào)定時(shí)向全院醫(yī)務(wù)人員反饋監(jiān)測資料妥善保存特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋 8 每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測病人數(shù)的 10 漏報(bào)率應(yīng)低于 10 9按照醫(yī)院 有 l00200張床規(guī)模醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別應(yīng)低于 8一級切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于 05 10 醫(yī)院感染管理科每年應(yīng)針對醫(yī)院感染的高危區(qū)域高危部門開展 1 至 2 項(xiàng)目標(biāo)監(jiān)測對目標(biāo)監(jiān)測資料進(jìn)行分析對其效果進(jìn)行評價(jià)并及時(shí)提出改進(jìn)措施追蹤改進(jìn)措施的效果 11 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)醫(yī)院感染管理科應(yīng)于 12h 內(nèi)報(bào)告主管院長并通報(bào)相關(guān)部門經(jīng)調(diào)查證實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)按要求逐級上報(bào) 12 醫(yī)院感染管理科應(yīng)依據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)院感染病例監(jiān)測納入醫(yī)院質(zhì)量控制體系 一醫(yī)院感染散發(fā)病例登記報(bào)告 1 各科室感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)本科的醫(yī)院感染監(jiān)控工作 2 每日交班時(shí)應(yīng)將本科有無醫(yī)院感染病人作為交班內(nèi)容之一在查房或護(hù)理病人時(shí)應(yīng)對易感病人進(jìn)行重點(diǎn)觀察若臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病源學(xué)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查臨床診斷醫(yī)院感染時(shí)需 24 小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例登記表 3 經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)逐項(xiàng)填寫醫(yī)院感染病例登記表填表后及時(shí)交監(jiān)控護(hù)士凡報(bào)出的感染病例均應(yīng)做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)和藥敏試驗(yàn) 4 醫(yī)院感染管理科專職人員負(fù)責(zé)對各科報(bào)表進(jìn)行登記核對統(tǒng)計(jì)分析總結(jié)及對發(fā)現(xiàn)漏報(bào)病例將信息反饋到各科室并協(xié)助臨床尋找漏報(bào)原因采取有效的控制措施 二醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與控制制度 報(bào)告制度 醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與 時(shí)限 1 發(fā)生以下情形時(shí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于 12 小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局報(bào)告并同時(shí)向縣疾控中心報(bào)告 15 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā) 2 由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡 3 由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致 3 人以上人身損害后果 2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)應(yīng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范試行》的要求在 2h 內(nèi)進(jìn)行報(bào)告 110 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件 2 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染 3 可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染 3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的還應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國 家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告 15 例以上醫(yī)院疑似感染暴發(fā) 23 例以上醫(yī)院感染暴發(fā) 處置控制工作 1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理 2 發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)及時(shí)采取有效控制措施 1 查找控制感染源 2 切斷感染途徑 3 積極實(shí)施醫(yī)療救治保障醫(yī)療安全降低醫(yī)院感染對患者的危害 4 開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)標(biāo)本采集病原學(xué)檢查工作 三消毒效果監(jiān)測制度 醫(yī)院必須對消毒滅菌效果定期進(jìn) 行監(jiān)測并做好記錄備查滅菌合格率必須達(dá)到 100 不合格物品