【正文】 務科主任 2 質控科主任 3 后勤設備科主任 4 藥劑科主任 5 各臨床科室主任護士長上面的通知上沒有 6 醫(yī)技科主任除本科室感控工作外并協(xié)助做好全院感控監(jiān)測檢測工作 7 重點特殊部門供應室口腔科內鏡室血透室的主管護師 8 醫(yī)院感控科防疫保 健科干事 職責各委員負責各科室涉及一次性消毒產品藥品器械環(huán)境消毒隔離等感染控制工作的指導和落實工作帶頭落實關于感控質量檢查要求督促科室感控小組按時參加醫(yī)院感控培訓按時上交感控材料做好科室感控檢測工作 六醫(yī)院感染控制科主任職責 1 在主管院長及醫(yī)院感染管理委員會的領導下負責本科室的業(yè)務和行政領導工作 2 組織貫徹實施有關醫(yī)院感染政策及法規(guī) 3 制定全院及本科室醫(yī)院感染控制計劃并負責貫徹落實總結考評持續(xù)改進 4 制定全院及本科室醫(yī)院感染管理的有關制度控制措施實施方案并提交醫(yī)院感染管理委員會審定主持日常的監(jiān)督落實 5 根據 預防與控制醫(yī)院感染要求對醫(yī)院基本建設和環(huán)境改造規(guī)范提出合理建議 6 定期向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會匯報醫(yī)院感染管理及監(jiān)控情況 7 掌握全院醫(yī)院感染相關信息定期分析總結和匯總每季度通過一定形式書面的向全院公示 8 負責對醫(yī)院內消毒劑消毒藥械及一次性醫(yī)療器械器具的準入使用進行監(jiān)管 9 負責組織有關醫(yī)務人員對醫(yī)院感染防控消毒隔離措施職業(yè)衛(wèi)生安全防護知識以及抗菌藥物規(guī)范使用等培訓 10 負責監(jiān)管環(huán)境衛(wèi)生學醫(yī)院感染病例的監(jiān)測和多重耐藥菌監(jiān)測負責監(jiān)督考核各病區(qū)和特殊部門醫(yī)院感染預防與控制管理工作提高醫(yī)院感染報告率降低醫(yī)院感染 率 11 對醫(yī)院感染突發(fā)事件的調查分析提出控制和改進措施并及時向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會匯報情況必要時負責提請啟動醫(yī)院感染管理應急預案組織有關部門進行處理 12 參與醫(yī)院新建改建設施的衛(wèi)生學評價 七感染管理人員職責 一感染管理專職人員職責 1 對醫(yī)院感染管理相關法規(guī)規(guī)范標準制度的落實情況進行檢查和指導 2 對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測分析和反饋針對問題提出控制措施并指導實施 3 對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查統(tǒng)計分析并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告 4 對醫(yī)院的清潔消毒滅菌與隔離無菌操作技術醫(yī)療廢物管 理等工作提供指導 5 對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導 6 對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導 7 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析提出控制措施并協(xié)調組織有關部門進行處理 8 對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作 9 參與抗菌藥物臨床應用的管理工作 10 對消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械器具的相關證明進行審核 11 組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作 12 完成醫(yī)院感染管理委員會或者院領導交辦的其它工作 二臨床科室感控人員職責 1 檢查督促科內感染計劃的落實協(xié)助科主任負責抗感染藥物的管理 2 督促本科室醫(yī)師填報醫(yī)院感染病例報告卡和及時送檢標本 3 負責本科室新工作人員進行有關感染控制及其職責的教育 4 全面了解本科室醫(yī)院感染動態(tài)主動發(fā)現(xiàn)感染問題提出意見和建議經常與感控科聯(lián)系 5 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時及時向科主任及醫(yī)院感控科報告積極查找原因協(xié)助調查 八醫(yī)院感染管理委員會會議制度 1 醫(yī)院每半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會會議 2 管理委員會會議由分管感染控制的業(yè)務副院長主持醫(yī)院感染管理科負責會議的準備工作做好會議記錄簽到并及時通報到會人員情況 3 醫(yī)院感染委員會成員除特殊情況外經分管業(yè)務副院長批準可不參加 會議外均需按時參會 4 會議主要通報一個季度以來醫(yī)院感染管理情況協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題 5 醫(yī)院感控科對會議通報的問題提出整改措施并向相關科室發(fā)出整改通知 九醫(yī)院感染培訓教育制度 1 醫(yī)院必須對新上崗人員進修生實習生等進行醫(yī)院感染知識的崗位培訓時間不少于 3 學時考核合格后方可上崗 2 醫(yī)務人員應參加醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程和學術交流活動醫(yī)院感染管理專職人員每年需參加省市以上培訓不斷更新感控知識每年不少于 15 學時其它管理與醫(yī)務人員每年不少于 6 學時工勤人員每年不少于 3 學時 3 醫(yī)院感控科負責擬定具體的培 訓計劃內容并組織考核并對培訓計劃和結果登記存檔 4 醫(yī)院感染培訓內容包括管理知識和專業(yè)知識管理知識各類人員必須掌握專業(yè)知識根據專業(yè)特點可有不同側重 管理知識包括職業(yè)道德規(guī)范醫(yī)院感染管理相關法律法規(guī)規(guī)章制度等 專業(yè)知識包括醫(yī)院感染管理的進展與展望醫(yī)院感染管理學的基本理論醫(yī)院感染診斷標準醫(yī)院感染的流行病學調查方法預測和預防醫(yī)院感染的基本理論與方法醫(yī)院感染病源學的特點抗感染藥物的合理應用消毒滅菌的基本理論與方法環(huán)境衛(wèi)生學的基本理論與方法消毒藥械的合理應用醫(yī)院感控薄弱環(huán)節(jié)等 十醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度 1 監(jiān)測目的掌握醫(yī)院 感染發(fā)病率多發(fā)部位多發(fā)科室高危因素病原體特點及耐藥性等為預防控制醫(yī)院感染提供科學依據 2 監(jiān)測對象全部住院病人 3 監(jiān)測方法按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》實施內容 4 確定醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染但不包括入院前己開始或入院時己存在的感染醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染屬于醫(yī)院感染 5 病例發(fā)現(xiàn)方法由各病區(qū)經治醫(yī)師根據衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準》確定臨床醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例及時按要求填寫醫(yī)院感染病例登記表由監(jiān)控醫(yī)生檢查后交感控護士 感控護士于 24 小時內上交感控辦公室遇有感染暴發(fā)時立即上報醫(yī)院感染管理科各病區(qū)的兼職控感人員均有義務監(jiān)督本病區(qū)的醫(yī)院感染登記和上報工作 6 醫(yī)院感控專職人員應及時到目標監(jiān)測區(qū)域巡查指導醫(yī)院感染病例的監(jiān)測上報工作發(fā)現(xiàn)漏報應及時核查補報 7 醫(yī)院感染管理科需每季度對監(jiān)測資料進行匯總統(tǒng)計分析按時向上級主管部門上報每季度向院長醫(yī)院感染管理委員會書面匯報定時向全院醫(yī)務人員反饋監(jiān)測資料妥善保存特殊情況及時匯報和反饋 8 每年對監(jiān)測資料進行評估開展醫(yī)院感染的漏報調查調查樣本量應不少于年監(jiān)測病人數(shù)的 10 漏報率應低于 10 9按照醫(yī)院 有 l00200張床規(guī)模醫(yī)院感染發(fā)病率應分別應低于 8一級切口手術部位感染率應低于 05 10 醫(yī)院感染管理科每年應針對醫(yī)院感染的高危區(qū)域高危部門開展 1 至 2 項目標監(jiān)測對目標監(jiān)測資料進行分析對其效果進行評價并及時提出改進措施追蹤改進措施的效果 11 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時醫(yī)院感染管理科應于 12h 內報告主管院長并通報相關部門經調查證實醫(yī)院感染暴發(fā)時按要求逐級上報 12 醫(yī)院感染管理科應依據醫(yī)院感染監(jiān)測標準將醫(yī)院感染病例監(jiān)測納入醫(yī)院質量控制體系 一醫(yī)院感染散發(fā)病例登記報告 1 各科室感染監(jiān)控小組負責本科的醫(yī)院感染監(jiān)控工作 2 每日交班時應將本科有無醫(yī)院感染病人作為交班內容之一在查房或護理病人時應對易感病人進行重點觀察若臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內感染病例應及時進行病源學和相關實驗室檢查臨床診斷醫(yī)院感染時需 24 小時內填寫醫(yī)院感染病例登記表 3 經治醫(yī)生應逐項填寫醫(yī)院感染病例登記表填表后及時交監(jiān)控護士凡報出的感染病例均應做細菌學檢驗和藥敏試驗 4 醫(yī)院感染管理科專職人員負責對各科報表進行登記核對統(tǒng)計分析總結及對發(fā)現(xiàn)漏報病例將信息反饋到各科室并協(xié)助臨床尋找漏報原因采取有效的控制措施 二醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與控制制度 報告制度 醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與 時限 1 發(fā)生以下情形時醫(yī)院應當于 12 小時內向縣衛(wèi)生局報告并同時向縣疾控中心報告 15 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā) 2 由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡 3 由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致 3 人以上人身損害后果 2 醫(yī)療機構發(fā)生以下情形時應按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范試行》的要求在 2h 內進行報告 110 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件 2 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染 3 可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染 3 醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的還應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國 家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告 15 例以上醫(yī)院疑似感染暴發(fā) 23 例以上醫(yī)院感染暴發(fā) 處置控制工作 1 醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理 2 發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)應及時采取有效控制措施 1 查找控制感染源 2 切斷感染途徑 3 積極實施醫(yī)療救治保障醫(yī)療安全降低醫(yī)院感染對患者的危害 4 開展現(xiàn)場流行病學調查環(huán)境衛(wèi)生學檢測以及有關標本采集病原學檢查工作 三消毒效果監(jiān)測制度 醫(yī)院必須對消毒滅菌效果定期進 行監(jiān)測并做好記錄備查滅菌合格率必須達到 100 不合格物品