【正文】 再次對導師致以誠摯的感謝！山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院強直性脊柱炎督灸治療中心的各位老師對學生課題的順利進行和論文圓滿完成提供了很大的幫助，在此，對他們表示衷心的感謝！同時，感謝我的師弟師妹在平時對我工作的支持和幫助。 表二 體征積分量表 積分體征0分2分4分6分治療前積分治療后積分“4”字試驗無痛輕度痛中度痛重度痛指地距0＞0且≤10＞10且≤20＞20枕墻距0＞0且≤5＞5且≤10＞10胸廓呼吸度≥＞＜＞≤≤ 表三 血流變指標表治療前治療后全血粘度（低切）全血粘度（高切）血漿粘度紅細胞壓積 致 謝本課題是在導師楊繼國教授的悉心指導下完成的，學生謹對導師兩年來的辛勤培養(yǎng)和嚴謹指導表示衷心的感謝！兩年來，導師在學業(yè)上對學生進行嚴格要求，諄諄教誨，在生活上關懷備至。在今后的臨床工作中，應動態(tài)檢測AS 患者的血液流變學狀態(tài)，時刻注意血流變異常在AS發(fā)病機制及治療中的作用, 指導活血化瘀治療。4 總結 綜上所述，強直性脊柱炎患者存在明顯的血液流變學異常，提示血液處于濃、粘、凝、聚狀態(tài)，導致微循環(huán)障礙，肌腱、韌帶骨附著點處關節(jié)及周圍組織得不到有效的營養(yǎng)供應，代謝產物不能及時排出，從而出現(xiàn)疼痛、酸困等癥狀。汪東濤等學者[21]自擬熏蒸1號方（羌活、獨活、桂枝、細辛、川芎、姜黃、蘇木、防風、海風藤、徐長卿、冰片等）治療強直性脊柱炎，證實了中藥熏蒸治療對強直性脊柱炎血流變的改善作用顯著?，F(xiàn)代研究[19]也發(fā)現(xiàn), 用活血化瘀方法治療痹病可以改善血液循環(huán), 阻止血液凝固, 解除微血管痙攣, 降低血液黏度, 調節(jié)血管通透性, 減輕炎性滲出, 增強吞噬細胞功能, 促進炎癥病灶消退及增生病變軟化和吸收, 改善機體免疫調節(jié)功能, 抑制多種促炎因子和促血管新生因子釋放等。強直性脊柱炎骨代謝異常，早期即可出現(xiàn)骨質疏松, Szejnfeld 等[17]對16例AS 進行了骨組織活檢,分析其組織學和組織形態(tài)學變化后認為AS 的骨量減少主要與礦化不足有關,劉劍剛等[ 18] 研究表明活血化瘀中藥能明顯改善動物的血液流變學特性和微循環(huán)狀態(tài),有利于機體對鈣物質的吸收, 促進骨骼代謝, 對防治骨質疏松有重要作用。金益等[15]運用推拿手法治療強直性脊柱炎患者61例，通過血液流變指標的前后對比，認為推拿治療可以促進患者的血液循環(huán)，改善血液的微凝狀態(tài)，從而改善臨床癥狀。姜萍等[13]探討腎痹湯治療活動期強直性脊柱炎的作用機理時，認為腎痹湯可通過改善血流狀態(tài)，促進炎癥吸收，減少致痛物質，抑制結締組織增生；并增進脊柱、關節(jié)及周圍組織的血液供應，改善營養(yǎng)狀態(tài)，從而緩解癥狀，促進功能恢復。胡永紅等[2]認為強直性脊柱炎患者血液流變學及甲襞微循環(huán)的變化可能與淋巴樣細胞及漿細胞沉積于血管壁造成血管壁增厚，甚至管腔狹窄、痙攣收縮有關。當紅細胞變形性明顯降低時，紅細胞的聚集性更加增強，形成惡性循環(huán)，最終導致關節(jié)囊、肌腱、韌帶的骨附著點處微循環(huán)障礙，得不到正常營養(yǎng)供應且代謝產物堆積微循環(huán)障礙，而導致病情的進一步發(fā)展。纖維蛋白原可吸附紅細胞的表面并破壞紅細胞表面的電荷分布，形成細胞 蛋白 細胞橋聯(lián)復合物，增加了紅細胞的聚集性，致使低切變率下的血液黏度顯著增高[11]。血球壓積和纖維蛋白原含量增加，可使全血粘度升高，炎癥過程中，強直性脊柱炎患者血液中多項免疫指標如IgG、IgA、IgM以及CRP、IL6等炎癥因子較正常人明顯增高，這些炎癥因子直接參與炎癥過程，誘導肝臟合成纖維蛋白原[10]。趙彩嬌等[9]研究發(fā)現(xiàn)：血液流變學的異常改變先于腎陽虛癥狀的出現(xiàn)，當血液流變學的改變到一定程度時將會出現(xiàn)腎陽虛征象；血液流變學的異常改變不一定出現(xiàn)腎陽虛征象，但有腎陽虛征象者肯定有血液流變學的異常改變。 “元氣虛，必不能達于血管，血管無氣，必然停留為淤”，又陽虛生內寒，有寒則氣血凝滯，血行不暢，出現(xiàn)血瘀癥候。董青等[7]報道，人類白細胞抗原B27（HLAB27）陽性AS患者紅細胞壓積、纖維蛋白原、全血黏度、血漿黏度和紅細胞電泳指數(shù)均明顯增加；同時伴有ILCRP和免疫球蛋白明顯偏高，CD3+、CD8+T淋巴細胞明顯降低，CD4+T細胞則明顯升高，提示血液黏度增加可能與機體的免疫功能異常有關。金忠棋等[5]學者對急性期AS患者血液流變學指標的檢測證實了上述觀點，研究發(fā)現(xiàn)，AS急性期患者組紅細胞壓積、纖維蛋白原、全血黏度、血漿黏度、紅細胞電泳時間及血小板電泳時間均比正常對照組明顯增加，說明AS患者疼痛發(fā)作期血液流變學有明顯改變，血液呈微凝態(tài)。李桂等[3]研究發(fā)現(xiàn)，AS患者在紅細胞比積( HCT ), 全血比高、低切黏度,，全血高、低切還原黏度，血漿比黏度， 纖維蛋白原含量等方面明顯高于健康組，且ESR、CRP水平的高低與紅細胞比積(H CT)、纖維蛋白原含量水平高低呈顯著的正相關關系。自1951年Copley提出“血液流變學”的概念以來，血液流變學理論的不斷普及和檢測水平的不斷提高，使其廣泛應用于內科、外科、婦科、兒科、骨傷科等多科疾病的參考診斷。二者治療AS療效可靠，操作簡單、安全，不良反應少，值得推廣。督灸療法集經絡、腧穴、艾灸、藥物的優(yōu)勢于一體，可溫腎通督、破瘀散結、通痹止痛；藥罐療法集藥物、拔罐、蒸汽熱熨的作用于一體，使藥力迅速滲入皮膚、臟腑和筋骨，通透關節(jié)，溫經通絡，直接起到活血化瘀，消腫止痛，祛風除濕的功效。結 語本文選取AS瘀血痹阻證男性患者60例，分為觀察組（督灸配合藥罐組）和對照組（督灸組）各30例，觀察一個療程治療前后AS瘀血痹阻證患者的主要癥狀（腰骶疼痛、脊背疼痛、刺痛、腰脊活動受限、晨僵、肌膚干燥）、體征（4”字實驗、指地距、枕墻距、胸廓活動度）及血流變指標（全血粘度、血漿粘度、紅細胞壓積）的變化，以分析督灸配合藥罐治療AS瘀血痹阻證患者的臨床療效，篩選治療AS瘀血痹阻證的最佳方案。督灸療法直接充分融合了經絡、腧穴、艾灸、藥物的優(yōu)勢，起到了溫腎壯督、活血化瘀、通絡止痛的作用，且藥罐直接作用于督脈及膀胱經，其溫熱作用使藥物的活血化瘀之力直透肌表，直接改善強直性脊柱炎患者的血瘀狀態(tài)。疾病療效及證候療效經Ridit分析，組間比較無顯著性差異（P＞），因此，尚不能認為兩種治療方案對強直性脊柱炎瘀血痹阻證的治療作用有差異。治療后組間對照，全血粘度（低切）有極顯著性差異（P＜），“4”字試驗、血漿粘度、有顯著性差異（P＜），其余指標無顯著性差異（P＞）。四 療效分析本文選取強直性脊柱炎瘀血痹阻證男性患者60例，隨機分為觀察組和對照組各30例。⑵負壓的吸拔對皮膚與肌肉淺層具有良效刺激，不僅能調節(jié)血液循環(huán)，也能刺激神經、皮下腺體、肌肉等多系統(tǒng)，從而引起一系列的神經內分泌反應，加快人體血液循環(huán)和新陳代謝，促進免疫系統(tǒng)活躍，從而提高了免疫能力。 蒸汽熱熨的作用竹罐置于鍋中與藥物同煮，產生的蒸汽中含有的生物堿、氨基酸甙類、植物抗生素、鞣質和各種微量元素，以及濃烈的芳香酮、醛酚、醇等揮發(fā)油狀物質借助蒸汽的熱熨之力起到祛風散寒、活血通絡、抗炎止痛、扶正固本的功效[27]主要是通過以下幾點實現(xiàn)的：⑴借溫熱之力作用于肌膚，傳入神經中樞，使神經末梢的興奮性降低，骨骼肌松弛，皮膚毛囊汗腺開放；⑵ 使血液循環(huán)加速，白細胞的吞噬能力增強，促進炎性物質及代謝產物的吸收；⑶ 減少和抑制5羥色胺、氧自由基、組胺、激肽等生物活性物質的釋放，消除或改善關節(jié)的疼痛、腫脹、沉重癥狀，使關節(jié)功能得到改善或恢復[28]。其中肉桂、杜仲、艾葉溫陽補腎，溫經散寒；透骨草、伸筋草、羌活、獨活祛風除濕；紅花、川芎活血通絡、化瘀止痛?，F(xiàn)代研究表明，艾灸能有效改變血液的高濃、粘、凝、聚狀態(tài), 增強紅細胞變形能力[25]，可以明顯改善老年及老年前期的血液流變學性質, 這對改善微循環(huán)障礙, 減輕或消除體內瘀血狀況有重要意義[26]。可以取太陽真火，可以回垂絕元陽……灸之則透諸經而治百種病邪，起沉屙之人為康泰，其功亦大矣。藥物記載最早見于陶弘景的《名醫(yī)別錄》。艾灸的作用艾葉，辛、苦，溫；有小毒?，F(xiàn)代藥理研究表明，生姜中主要含有揮發(fā)油、姜辣素和二苯基庚烷3大類成分，有抗炎消腫、抗血小板聚集等作用。具有解表散寒、溫中止嘔、溫肺止咳的作用。” 督灸粉以肉桂、菟絲子補火助陽，補益肝腎，得麝香通關利竅，引諸藥入內，共奏溫腎壯陽、破瘀散結、活血止痛之功?！侗静輩R言》：“肉桂，治沉寒痼冷之藥也。但補而不峻，溫而不燥，故入腎經，虛可以補，實可以利，寒可以溫，熱可以涼，濕可以燥，燥可以潤。菟絲子，辛、甘，性平，歸腎、肝、脾經，有補腎益精、養(yǎng)肝明目、止瀉、安胎的功效?！薄度数S直指方》曰：麝香“能化陽通腠理，能引藥透達?！侗静菥V目》記載：麝香“通諸竅，開經絡，透肌骨，解酒毒，消瓜果食積。督灸粉的作用督灸粉主要由麝香、菟絲子、肉桂等藥物組成，扶正兼袪邪，攻邪而不傷正，破瘀不乏身，具有芳香化濁、溫腎壯陽、逐瘀通經、活血止痛等作用。督脈為陽脈之海，總督人身諸陽，諸陰經通過經別的聯(lián)系合于陽經，因此督脈可以溝通全身經絡。在督脈上施灸，可以起到溫腎壯陽、壯骨強脊等作用?！妒颐劁洝分杏涊d：“背脊骨痛者，乃腎水衰耗，不能上潤于腦，則河車之路干澀而難行，故爾作痛。骨空論》中記載：“督脈為病，脊強反折，腰痛不可以轉搖”，因此，強直性脊柱炎當從督脈論治，可直達病所，快速取效。該法集經絡、腧穴、艾灸、藥物的優(yōu)勢于一體，具有溫腎通督、壯骨透肌、破瘀散結、通痹止痛等功效。胡永紅等[20]認為強直性脊柱炎患者血液流變學及甲襞微循環(huán)的變化可能與淋巴樣細胞及漿細胞沉積于血管壁造成血管壁增厚，甚至管腔狹窄、痙攣收縮有關。當紅細胞變形性明顯降低時，紅細胞的聚集性更加增強，形成惡性循環(huán)，最終導致關節(jié)囊、肌腱、韌帶的骨附著點處微循環(huán)障礙，得不到正常營養(yǎng)供應且代謝產物堆積，而導致病情的進一步發(fā)展。纖維蛋白濃度升高造成血漿粘度增高，吸附紅細胞的表面使其表面的電荷分布遭到破壞，最終形成細胞 蛋白 細胞橋聯(lián)復合物，增加了紅細胞的聚集性，表現(xiàn)在血流變上，則是低切變率下的血液黏度顯著增高[18]。趙彩嬌等[16]研究也發(fā)現(xiàn)只有當血液流變學的異常改變發(fā)展到一定程度時臨床上才會出現(xiàn)腎陽虛征象。三、血液流變學指標與強直性脊柱炎的關系臨床上AS患者往往表現(xiàn)為畏寒肢冷、腰膝酸軟等腎陽虛癥狀。腫瘤壞死因子α（TNFα）[14]可激活并損傷創(chuàng)傷局部血管內皮細胞，使其產生形態(tài)和功能的變化，通透性增加，加重局部組織炎性水腫和炎性細胞的浸潤。血管內皮細胞損傷或功能紊亂 在多種疾病中，內皮細胞損傷或功能紊亂與血瘀證的形成密切相關。 ⑵纖溶活性降低 凝血纖溶功能平衡是維持機體正常血液流通的基礎條件，如果纖溶活性降低，就會打破這一平衡，導致血液呈高凝、高黏狀態(tài)。血小板活化分子顆粒膜蛋白(CD62p)可以特異性反映血小板的活化，王鋒等[9]研究發(fā)現(xiàn)AS組的PLT、外周血CD62p、CD63表達明顯高于正常對照組，證明了 AS患者的血小板處于高度活化狀態(tài)。凝血纖溶功能失衡 ⑴血小板活化 在血瘀證的形成中，血小板黏附性和聚集性增強、功能亢進可以作為客觀檢測指標。李天旺等[5]通過對比健康志愿者和SpA患者肌腱端血流的差異發(fā)現(xiàn)，SpA 患者肌腱端血流較健康志愿者豐富,大部分SpA 患者存在肌腱端異常血流, 而且所檢查的肌腱端解剖部位中,均可見一定比例的血流異常。薛相虎[4]觀察了109例AS患者的紅外線熱像圖后也得出同樣的結論，即AS患者存在微循環(huán)異常。AS患者局部觸痛明顯，存在明顯的微循環(huán)障礙。微循環(huán)異常 微循環(huán)是血液與組織細胞進行物質交換的場所，可保證各組織器官得到充分的營養(yǎng)供應而保持正常功能。因此,瘀血痹阻在強直性脊柱炎發(fā)病急病情進展中的作用不容忽視，活血化瘀治療應貫穿疾病始終。脊痹早期即有瘀的狀態(tài)存在，在以后的病情發(fā)展過程中，瘀血作為病理產物, 又是促進其進一步發(fā)展的因素,最終導致關節(jié)筋骨失卻濡潤，脊柱或髖、膝關節(jié)畸形，活動受限，甚或出現(xiàn)《素問綜上可知，腎精不足是脊痹發(fā)病的根本，風、寒、濕邪、跌仆損傷等均為誘發(fā)因素。百病始生