【正文】 南昌市新希望醫(yī)院 測量、分析和改進(jìn)章節(jié)號(hào)版本1頁次5/5《糾正和預(yù)防措施程序》應(yīng)規(guī)定以下方面的要求： （1）識(shí)別潛在的不合格及其原因； （2）確定并確保實(shí)施所需的預(yù)防措施； （3）記錄所采取措施的結(jié)果； （4）評(píng)審所采取的預(yù)防措施。糾正措施應(yīng)與所遇到的影響程度相適應(yīng)。 本院通過使用質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、審核結(jié)果、數(shù)據(jù)分析、糾正和預(yù)防措施以及管理評(píng)審，促進(jìn)質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)。l 數(shù)據(jù)分析的結(jié)果形成文件并分發(fā)到相關(guān)科室。南昌市新希望醫(yī)院 測量、分析和改進(jìn)章節(jié)號(hào)版本1頁次4/5l 信息科負(fù)責(zé)系統(tǒng)編制有關(guān)數(shù)據(jù)的分析處理作業(yè)指導(dǎo)書并系統(tǒng)實(shí)施。這包括來自測量和監(jiān)控活動(dòng)以及其他有關(guān)來源的數(shù)據(jù)。 其中，檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷、差錯(cuò)和事故按《╳ ╳市基本醫(yī)療管理制度》缺陷登記報(bào)告制度處理；其他不合格按《一般不合格控制程序處理》；醫(yī)療糾紛按《醫(yī)療糾紛接收和處理程序》處理?！? 當(dāng)醫(yī)療服務(wù)過程完成后發(fā)現(xiàn)不合格時(shí)，本院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)針對(duì)不合格所造成的后果采取適當(dāng)?shù)拇胧Ｄ喜行孪Ｍt(yī)院 測量、分析和改進(jìn)章節(jié)號(hào)版本1頁次3/5● 醫(yī)務(wù)科、科主任、科護(hù)士長負(fù)責(zé)記錄在各項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的不合格。（4）除非經(jīng)過授權(quán)人員或患者同意，否則在所有的規(guī)定活動(dòng)均已圓滿完成之前，不得中止醫(yī)療服務(wù)。（2）本院通過醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核的方法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。這種測量和監(jiān)控應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程的適當(dāng)階段矛盾實(shí)施。 通過上述方式確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)過程持續(xù)滿足其預(yù)期目的的能力。南昌市新希望醫(yī)院 測量、分析和改進(jìn)章節(jié)號(hào)版本1頁次2/5l 過程的測量和監(jiān)控 本院應(yīng)采用適當(dāng)?shù)姆椒▽?duì)滿足患者要求所必需的過程進(jìn)行測量和監(jiān)控。（7）由審核組長對(duì)內(nèi)部審核的結(jié)果報(bào)告，內(nèi)審報(bào)告作為質(zhì)量記錄按《質(zhì)量記錄控制程序》規(guī)定進(jìn)行標(biāo)識(shí)和歸檔。（5）審核應(yīng)由非從事受審的活動(dòng)的人員進(jìn)行。 （3）辦公室負(fù)責(zé)系統(tǒng)內(nèi)部審核，編制《內(nèi)部審核計(jì)劃》，由管理者代表批準(zhǔn)。（1）基于擬審核的活動(dòng)、區(qū)域的狀況和重要程度以及以往審核的結(jié)果，本院對(duì)內(nèi)部審核方案進(jìn)行策劃、編制《內(nèi)部審核計(jì)劃》，規(guī)定審核的范圍、頻次和方法。 測量和監(jiān)控l 患者滿意本院編制《滿意度調(diào)查管理規(guī)定》，由辦公室負(fù)責(zé)定期向患者進(jìn)行調(diào)查，監(jiān)控患者滿意和（或）不滿意的6信息，作為對(duì)質(zhì)量管理體系業(yè)績的一種測量。l 支持性文件　　《監(jiān)護(hù)和測量設(shè)備的控制程序》南昌市新希望醫(yī)院 測量、分析和改進(jìn)章節(jié)號(hào)版本1頁次1/5 策劃 本院規(guī)定、策劃和實(shí)施為確保符合性和實(shí)現(xiàn)改進(jìn)所需的測量和監(jiān)控活動(dòng)。l 支持性文件《藥品采購驗(yàn)證作業(yè)指導(dǎo)書》《醫(yī)療器械維修管理作業(yè)指導(dǎo)書》《內(nèi)部溝通管理程序》l 醫(yī)院設(shè)備科負(fù)責(zé)編制書面的程序，明確對(duì)醫(yī)院測量設(shè)備的控制要求，根據(jù)醫(yī)院設(shè)備的實(shí)際狀況，對(duì)所有的測量設(shè)備將定期請(qǐng)國家認(rèn)可的計(jì)量單位進(jìn)行校準(zhǔn)。 （7）藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的貯存管理： ①批量藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的貯存管理由各科室設(shè)置專用的貯存場地進(jìn)行貯存，并指定專人負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)書面規(guī)定種類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品儲(chǔ)存場地和控制要求，這些要求包括：——各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的儲(chǔ)存條件要求——各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的定期檢查要求南昌市新希望醫(yī)院 產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)章節(jié)號(hào)版本1頁次9/9② 各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的貯存管理詳見《藥品采購驗(yàn)證作業(yè)指導(dǎo)書》、《醫(yī)療器械維修管理作業(yè)指導(dǎo)書》。 （6）藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的搬運(yùn)控制： ①各病區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員在搬運(yùn)過程中需使用合適的搬運(yùn)工具，輕拿輕放，防止損壞。 （4）成批藥品進(jìn)庫由藥劑科負(fù)責(zé)驗(yàn)收和貯存管理，各科領(lǐng)用的藥品由各科指定專人負(fù)責(zé)驗(yàn)收和貯存管理，成批醫(yī)療服務(wù)物品進(jìn)庫由倉管員驗(yàn)收，供應(yīng)室負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測，各科領(lǐng)用的醫(yī)療服務(wù)物品由各科驗(yàn)收和貯存管理。 （2）本院建立書面的程序或規(guī)范，明確各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品驗(yàn)收和儲(chǔ)存管理的控制流程和標(biāo)準(zhǔn)，以確保各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品滿足規(guī)定的要求。l 產(chǎn)品防護(hù) 本院對(duì)醫(yī)療服務(wù)所使用的產(chǎn)品，在內(nèi)部處理和交付給患者期間，對(duì)產(chǎn)品的符合性提供防護(hù)，包括標(biāo)識(shí)、搬運(yùn)、貯存和保護(hù)。（1）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程中控制的患者財(cái)產(chǎn)包括： ①患者的財(cái)物；②患者擔(dān)保財(cái)產(chǎn)；③患者的住院保證金等。l 患者財(cái)產(chǎn) 本院確保妥善保管在本院控制下的患者財(cái)產(chǎn)，對(duì)患者財(cái)產(chǎn)進(jìn)行標(biāo)識(shí)、驗(yàn)證、保護(hù)和維護(hù)。南昌市新希望醫(yī)院 產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)章節(jié)號(hào)版本1頁次7/9（1）根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，標(biāo)識(shí)的范圍包括：① 患者的標(biāo)識(shí)；② 文書、文件夾的標(biāo)識(shí)； ③ 工作人員的標(biāo)識(shí)； ④ 醫(yī)療服務(wù)過程的狀態(tài)標(biāo)識(shí)。（3）過程運(yùn)作的有關(guān)記錄，由該過程的相關(guān)科室進(jìn)行管理并保存。②臨床護(hù)理服務(wù) 住院臨床整體護(hù)理服務(wù)（參考住院護(hù)理服務(wù)開展）。（1）各科室實(shí)施的醫(yī)療服務(wù)過程是指與患者接觸的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)過程及子過程及影響最終醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的支持性服務(wù)過程，主要包括：南昌市新希望醫(yī)院 產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)章節(jié)號(hào)版本1頁次6/9① 門診醫(yī)療服務(wù)； ② 急診診療、搶救服務(wù)；③ 住院處醫(yī)療服務(wù)；④ 康復(fù)醫(yī)療服務(wù)；⑤ 家庭病床醫(yī)療服務(wù)；⑥ 藥品驗(yàn)收和儲(chǔ)存管理；⑦ 服務(wù)分包管理；⑧ 公共環(huán)境管理；⑨ 設(shè)備設(shè)施管理；⑩ 支持性服務(wù)管理； 同時(shí)，在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，護(hù)理服務(wù)作為其中的重要環(huán)節(jié)，包含有護(hù)理的過程及其支持性服務(wù)過程。南昌市新希望醫(yī)院 產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)章節(jié)號(hào)版本1頁次5/9l 采購產(chǎn)品的驗(yàn)證本院藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科負(fù)責(zé)組織對(duì)采購產(chǎn)品進(jìn)行驗(yàn)證，對(duì)驗(yàn)證和檢查發(fā)現(xiàn)的不合格按《采購控制程序》執(zhí)行。 ②質(zhì)量管理體系要求。l 采購信息本院總務(wù)科、設(shè)備科和藥劑科根據(jù)其需采購產(chǎn)品的需求和分包的需求，編制必要的采購文件。（1）本院總務(wù)科、設(shè)備科和藥劑科分別負(fù)責(zé)以下采購和分包項(xiàng)目的管理： ①藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、醫(yī)療服務(wù)用品； ②電腦配件及耗材的采購； ③保安、清潔、綠化的分包。選擇、評(píng)價(jià)和重新評(píng)價(jià)的準(zhǔn)則已予以規(guī)定。控制的方式和程度應(yīng)是由實(shí)現(xiàn)過程及其輸出的影響確定。l 支持性文件　　《與患者溝通管理程序》　　《滿意度調(diào)查管理規(guī)定》（或）開發(fā)經(jīng)識(shí)別，此要素不影響本院提供滿足患者和適用法律、法規(guī)要求的管理的能力，也不免除本院相應(yīng)的責(zé)任，根據(jù)ISO9001：，予以剪裁。 （1）辦公室負(fù)責(zé)與患者溝通的總體控制包括： ①實(shí)施與患者溝通的用語規(guī)范及制度，以保證溝通的有效； ②根據(jù)《滿意度調(diào)查管理規(guī)定》，定期以問卷的形式與患者進(jìn)行溝通； ③制定并實(shí)施《科護(hù)長值班制度》，以保證患者能就其所需的問題與醫(yī)院各級(jí)人員進(jìn)行有效的交通。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)通知并確保相關(guān)人員知道已變更的要求。南昌市新希望醫(yī)院 產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)章節(jié)號(hào)版本1頁次3/9（2）對(duì)患者要求的評(píng)審應(yīng)確保：① 患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求得到明確規(guī)定；② 在患者沒有以書面形式提出要求的情況下，患者要求 在接受前得到確認(rèn)；③ 本院有能力滿足規(guī)定的要求。（1）門、急診、住院部當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)對(duì)患者提出的要求進(jìn)行評(píng)審?！?對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)要求的評(píng)審 本院醫(yī)療服務(wù)人員對(duì)已確認(rèn)的患者要求連同本院確定的附加要求（如法律、法規(guī)的要求、行政管理的要求等）實(shí)施評(píng)審。● 醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求的確認(rèn)（1） 醫(yī)務(wù)科、臨床、門診等有關(guān)科室負(fù)責(zé)接受患者提交的資料并識(shí)別其要求。（5）對(duì)醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療服務(wù)策劃控制詳見《醫(yī)療服務(wù)策劃程序》。（3）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計(jì)劃作為醫(yī)療服務(wù)過程實(shí)現(xiàn)的指導(dǎo)性文件由醫(yī)務(wù)科或辦公室文件夾控制人員登記并發(fā)放到各有關(guān)的科室。（3）特殊的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，各醫(yī)療服務(wù)單位在提供服務(wù)前均應(yīng)進(jìn)行必要的策劃，并考慮以下因素：① 患者的病情② 特殊服務(wù)應(yīng)達(dá)到的質(zhì)量目標(biāo)③ 提供特殊醫(yī)療服務(wù)的程序和規(guī)范要求④ 對(duì)特殊醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量控制的要求⑤ 為提供特殊醫(yī)療服務(wù)所需進(jìn)行的培訓(xùn)⑥ 為提供特殊醫(yī)療服務(wù)所配備的資源南昌市新希望醫(yī)院 產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)章節(jié)號(hào)版本1頁次2/9（1）對(duì)特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行策劃后形成必要的文件，如：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計(jì)劃等。并能提供有關(guān)的記錄。在策劃醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)的過程中，本院編制了《醫(yī)療服務(wù)策劃程序》，確定實(shí)現(xiàn)過程的策劃中包含以下方面的適用內(nèi)容：（1）醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量目標(biāo)；（2）針對(duì)相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)所需建立的過程和文件，以及所需提供的資源和設(shè)施；（3）針對(duì)醫(yī)療服務(wù)所需的驗(yàn)證、確認(rèn)、監(jiān)控、檢驗(yàn)和試驗(yàn)活動(dòng)，以及醫(yī)療服務(wù)的驗(yàn)收準(zhǔn)則；（4）對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過程和醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的符合性提供信任所必要的記錄。l 支持性文件《分包合同》南昌市新希望醫(yī)院 產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)章節(jié)號(hào)版本1頁次1/97．1 實(shí)現(xiàn)過程的策劃程序——醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程的策劃本院的產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)是指完成醫(yī)療服務(wù)所要求的一組有序的過程和子過程。醫(yī)院根據(jù)保潔公司清潔、綠化服務(wù)的能力，對(duì)保潔公司進(jìn)行評(píng)審并選擇。l 支持性文件《后勤設(shè)施管理程序》《醫(yī)療設(shè)備管理程序》6．4工作環(huán)境本院識(shí)別為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)控制及為患者提供的相關(guān)服務(wù)性場所所需的工作環(huán)境的因素，并對(duì)這些因素進(jìn)行管理和控制。③ 醫(yī)療服務(wù)人員按照設(shè)施的操作規(guī)范成要求進(jìn)行操作。② 設(shè)備科、信息科和總務(wù)科負(fù)責(zé)其所分管的設(shè)施、設(shè)備、硬件和軟件以及支持性服務(wù)的管理。l 本院對(duì)設(shè)施的管理和控制范圍包括（1） 工作場所和相應(yīng)的設(shè)施；（2） 設(shè)備、硬件和軟件；支持性服務(wù)（包括病區(qū)清潔衛(wèi)生、綠化、安全保衛(wèi)、患者的營養(yǎng)配餐等服務(wù)）。（5） 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)保持教育、經(jīng)歷、培訓(xùn)和資格的適當(dāng)記錄，并培訓(xùn)檔案。（3） 培訓(xùn)的實(shí)施 所進(jìn)行的各類培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科組織按規(guī)定的程序進(jìn)行，并保存相應(yīng)的培訓(xùn)記錄，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)培訓(xùn)的有效性，委托外培有效必到受培訓(xùn)人員的成績或培訓(xùn)合格證書為準(zhǔn)。（2） 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各科室在提供培訓(xùn)以滿足這些需求時(shí)應(yīng)考慮： ①專業(yè)技能的培訓(xùn)； ②質(zhì)量意識(shí)的培訓(xùn)； ③法律、法規(guī)及行政規(guī)章制度的培訓(xùn)； ④國家/行業(yè)以及上級(jí)