【正文】 外出務(wù)工及隨行的家庭人員數(shù)：這一問題所填的數(shù)要等于表 1問題 3填的數(shù)，也要等于表 8的記錄數(shù)。 問題 7，即：打工人口的性別、年齡和是否參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療 不要缺失 。 為了與家庭的常住人口區(qū)分開來，打工人員的編碼從 51號開始，依次編號。每人填寫一列。不要缺失 。 表 7：調(diào)查前一年內(nèi)出院病人調(diào)查表 家庭成員編碼 17 本次住院，您所花費(fèi)的車旅費(fèi)、營養(yǎng)伙食費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)是多少（元） ? （沒有填 0） 18 住院期間，您或家人是否向醫(yī)護(hù)人員送禮或送紅包 ? ⑴ 送紅包 ⑵送禮品 ⑶均送過 ⑷均沒有送 19 住院期間，醫(yī)護(hù)人員向您解釋病情等問題的清晰程 度如何？ ⑴很差或沒有解釋 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好 ⑹說不好 20 住院期間，醫(yī)生向您征求治療方案的意見方面做的 怎么樣？ ⑴很差或沒有 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好 ⑹說不好 21 您認(rèn)為住院房間設(shè)施的舒適程度如何（如氣味、光 線、裝飾及廁所的清潔程度等）？ ⑴很差 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好 ⑹說不好 22 您認(rèn)為住院期間查詢醫(yī)藥費(fèi)用賬單的方便程度如 何？ ⑴很差 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好 ⑹說不好 問題 18：指因?yàn)樾枰≡?、手術(shù)或需要醫(yī)生的其他關(guān)照，病人向醫(yī)生送禮品或禮金，包括病人主動送出和醫(yī)生索要 。 問題 15：醫(yī)療費(fèi)用支付方式：不要缺失 。 注意：包括自己支付和減免或報銷的費(fèi)用。 問題 14：指該次住院的全部住院和醫(yī)藥費(fèi)。 如果同一個人因?yàn)椴煌募膊≡蜃≡?，則每種疾病住院情況各填一列。 問題 5：陽歷的時間：年填 4位數(shù)。 表 6：兩周病傷表 家庭成員編碼 24 醫(yī)護(hù)人員是否告訴您相關(guān)疾病的保健知識？ ⑴是 ⑵否 ⑶說不好 25 從到達(dá)醫(yī)院（包括掛號時間）至看上醫(yī)生總共花費(fèi) 了多長時間？ ⑴ 1小時 ⑵ 1小時 ⑶ 3小時 ⑷ 5小時以上 26 您感覺去就診路上所花時間長短如何？ ⑴很長 ⑵較長 ⑶一般 ⑷較短 ⑸很短 ⑹說不好 27 您感覺在醫(yī)院候診所花時間長短如何？ ⑴很長 ⑵較長 ⑶一般 ⑷較短 ⑸很短 ⑹說不好 28 您認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員向您解釋病情等問題的清晰程度如 何？⑴很差或沒有解釋 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好 ⑹說不好 29 您認(rèn)為醫(yī)生向您征求治療方案的意見方面做的怎么 樣？⑴很差或沒有 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好 ⑹說不好 下列問題是兩周內(nèi)第一次就診時的情況（由本人或最知情人回答） 表 6：兩周病傷表 家庭成員編碼 30 您認(rèn)為您就診單位的設(shè)施和環(huán)境 (包括廁所 )如何？ ⑴很差 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好 ⑹說不好 31 就診期間，您認(rèn)為查詢醫(yī)藥費(fèi)用的方便程度如何？ ⑴很差 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好 ⑹說不好 32 就診期間，您認(rèn)為對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行投訴的方便程度 如何？ ⑴很差 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好 ⑹說不好 33 您對診治您疾病的醫(yī)生的信任程度如何？ ⑴很不信任 ⑵不信任 ⑶一般 ⑷信任 ⑸很信任 ⑹說不好 34 您對就診單位最不滿意的是什么？ （最多可選三項(xiàng)） ⑴無 ⑵技術(shù)水平低 ⑶設(shè)備條件差 ⑷藥品種類少 ⑸服務(wù)態(tài)度差 ⑹提供不必要服務(wù) (包括藥品和檢 查 ) ⑺ 收費(fèi)不合理 ⑻醫(yī)療費(fèi)用高 ⑼看病手續(xù)煩瑣 ⑽等候時間過長 ⑾其它 問完問題 34，結(jié)束此病的調(diào)查，注意詢問有沒有其它疾病，有，進(jìn)行其他疾病的調(diào)查，如果沒有其他的疾病，則跳回到表 2的問題 18 表 7：調(diào)查前一年內(nèi)出院病人調(diào)查表 家庭成員編碼 1 您的住院原因： ⑴疾病 ⑵損傷中毒 ⑶康復(fù) ⑷計劃生育 ⑸分娩 ⑹健康體檢 ⑺其它 2 您因疾病或損傷中毒等住院的疾病名稱 ? 3 查填疾病編碼 4 調(diào)查前一年內(nèi) , 因這種病傷住過幾次醫(yī)院？（次） （若 4題回答的住院次數(shù)超過 1次，下面問題填寫因本疾病最近一次住院情況） 5 本次住院的入院時間：（年） 6 （月） 7 您是在下列的哪類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的？ ⑴鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院 /衛(wèi)生服務(wù)中心 ⑵縣 /市 /區(qū)醫(yī)院 ⑶縣 /市 /區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 ⑷市 /地醫(yī)院 ⑸市 /地中醫(yī)院 ⑹省級醫(yī)院 ⑺省中醫(yī)院 ⑻其它 8 從決定住院到您住進(jìn)醫(yī)院，總共間隔了多長時間（天）？ 9 本次住院，您是否做過手術(shù) ? ⑴ 是 ⑵否 填寫醫(yī)生診斷的正規(guī)名稱 一定不要忘記填寫成員編碼，此處編碼與表 2該成員的編碼一致，從第一列開始順序往后填。 表 6：兩周病傷表 家庭成員編碼 19 您吃的藥是： ⑴中藥 ⑵西藥 ⑶中西藥結(jié)合 ⑷不知道 20 您吃的藥主要是從哪里來的？ （最多可選三項(xiàng)） ⑴就診機(jī)構(gòu)買的 ⑵家里已有的 ⑶藥店買的 ⑷別人給的 ⑸其它 21 近 2周內(nèi)，為治療本疾病總共花費(fèi)了多少醫(yī)藥費(fèi)用（元） ? 22 這些醫(yī)藥費(fèi)用主要由誰支付的？ ⑴個人帳戶 /家庭帳戶 ⑵部分報銷或減免 ⑶全部報銷或減免 ⑷全部自己支付 23 近 2周內(nèi)，為看醫(yī)生總共花費(fèi)了多少交通及其它費(fèi)用（元）？ 問題 21：指前 14天內(nèi)去醫(yī)院看病所花的全部醫(yī)藥費(fèi)，包括掛號費(fèi)、檢查治療費(fèi)、藥費(fèi)等 ， 不要缺失。一個白天內(nèi)半天及以上時間在床上躺著就算臥床休息一天，同一個人兩周內(nèi)臥床天數(shù)之和不能超過 14天。 由被調(diào)查者感覺，如果是小孩患病 則由大人來判斷。 問題 8：指在業(yè)人員因本病導(dǎo)致的難以參加本應(yīng)參加的工作和勞動，農(nóng)民不能下地干活也算。 問題 6：指在調(diào)查前 14天內(nèi)的持續(xù)天數(shù)，最多不超過 14天。 一定不要忘記填寫家庭成員編號 從第一列開始寫，表 6成員編號與表 2 該成員編號一致 如果患者是孩子，由最知情者回答下面的問題。 1 2 1 . . . 問題 2： 經(jīng)濟(jì)來源 自己或配偶： 指主要依靠自己或者配偶的工資或退休金或勞動的收入； 子女 是指主要依靠自己的子女（包括兒媳或女婿）的贍養(yǎng)； 孫子女 包括孫子女、外孫子女以及他們的配偶。 表 5： 60歲及以上老年人口調(diào)查表 家庭成員編碼 01 02 03 04 05 06 1 您及配偶是否有單獨(dú)的臥室？ ⑴是 ⑵否 2 您最主要經(jīng)濟(jì)來源是： ⑴自己或配偶 ⑵子女 ⑶孫子女 ⑷親戚 ⑸朋友 ⑹社會救濟(jì) ⑺其它 3 您通常與子女多長時間能見面？ ⑴每天見面 ⑵每周見面 ⑶每月見面 ⑷每年見面 ⑸一年不足一次 ⑹沒有子女 4 近半年內(nèi)，您在行走方面屬于下列的哪種情況？ ⑴長期臥床，需要人幫助才能坐起 ⑵沒有人幫助，不能行走 ⑶沒有人幫助，不能獨(dú)自出門上街 ⑷行走自如 5 近半年內(nèi)，您在聽力方面屬于下列的哪種情況？ ⑴很難聽清楚 ⑵需要別人提高聲音 ⑶能聽清楚 6 近半年內(nèi)，您說話是否有困難？ ⑴是 ⑵否 7 近半年內(nèi)，您辨認(rèn)出 20米外熟人的困難程度？ (戴眼鏡者 , 回答戴眼鏡時的情況 ) ⑴ 沒有或輕度困難 ⑵自覺中度困難 ⑶自覺極度困難 表 5由年齡在 60歲及以上的人回答，相應(yīng)的內(nèi)容填在與該成員編號相對應(yīng)的一列中。 22題不必問，調(diào)查員自己填寫。 表 4： 5歲以下兒童調(diào)查表 家庭成員編碼 01 02 03 04 05 06 10 通常在哪里進(jìn)行免疫接種的？ ⑴疾控中心 ⑵衛(wèi)生院 ⑶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 ⑷衛(wèi)生室 /所 /站 ⑸其它 11 這個孩子是否吃過母乳？ ⑴是 ⑵否（跳問 16） 12 這孩子現(xiàn)在是否還在吃母乳？⑴是 (2)否 (跳問 16) 13 昨天這個孩子是否進(jìn)食過如下液體食物？ ⑴白水、糖水、果汁或其它流食 (2)奶粉、牛奶或羊奶 ⑶兩類食物均進(jìn)食過 ⑷均無進(jìn)食過 14 昨天這個孩子是否吃過固體或者半固體食物，如米 飯、饅頭、面糊糊等？ ⑴是 (2)否 15 如果，這個孩子昨天吃過固體或者半固體食物，昨天吃了幾次（次）？ 表 4： 5歲以下兒童調(diào)查表 家庭成員編碼 01 02 03 04 05 06 16 這個孩子近 2周內(nèi)是否有過腹瀉（拉肚子）？ ⑴是 (2)否（跳問 20） 17 腹瀉期間是否吃過？ ⑴口服補(bǔ)液鹽粉劑（粉末狀物體用水沖服） ⑵家庭自制口服補(bǔ)液鹽溶液（加鹽或糖的液體食物） ⑶口服補(bǔ)液鹽溶液（打開直接飲用） 18 腹瀉期間喝水量與平時相比： ⑴比平時少或幾乎沒有喝水 ⑶比平時多 ⑵同平時基本一樣或者略有減少 ⑷不知道 19 腹瀉期間吃的食物與平時相比： ⑴比平時少或幾乎沒有吃東西 ⑶比平時多 ⑵同平時基本一樣或者略有減少 ⑷不知道 20 （詢問農(nóng)村地區(qū)） 該兒童父母是否均長期在外務(wù)工？ ⑴是 ⑵否 21 （詢問農(nóng)村地區(qū)） 如果是，日常生活是由誰照顧的？ ⑴祖父母 ⑵親戚 ⑶哥哥 /姐姐 ⑷鄰居 /朋友 ⑸其他 22 上述問題由誰回答的？ （調(diào)查員選擇） ⑴母親 ⑵家庭其他成員 ⑶親戚 ⑷鄰居 /朋友 ⑸其他 問題 21只在農(nóng)村地區(qū)詢問。 ） 03 1 1 . . . 問題 3：記錄該嬰兒預(yù)防接種情況的本或卡片。沒有的話一定要填寫 0 表 4： 5歲以下兒童調(diào)查表 家庭成員編碼 01 02 03 04 05 06 1 孩子母親在調(diào)查表中的編碼？（如果其母親未被調(diào)查，填 0） 2 近 12個月內(nèi)，孩子接受了幾次體檢（次）？（不包括為治療疾病而做的檢查） 3 孩子有計劃免疫接種卡或手冊嗎？ ⑴有 ⑵沒有 ⑶不知道 4 是否接種了卡介苗？ ⑴是 ⑵否 5 共接種了幾次白百破疫苗（次）？ 6 共服了幾次小兒麻痹糖丸（次）？ 7 是否接種了麻疹疫苗？ ⑴是 ⑵否 8 共接種了幾次乙肝疫苗（次）？ 9 第一針乙肝疫苗的接種時間： ⑴出生后 24小時內(nèi) ⑵出生后 1周內(nèi) ⑶出生后 1個月內(nèi) ⑷ 1個月以上 ⑸不清楚 本表調(diào)查的是 5歲及以下兒童的情況，由孩子的母親或者最了解孩子的情況的人回答，相應(yīng)的內(nèi)容填在與該兒童的編號相對應(yīng)的一列中。 問題 2陰道助產(chǎn)是指：利用產(chǎn)鉗、吸引器等工具幫助孕婦分娩的方式。 表 3： 1549歲已婚育齡婦女調(diào)查表 家庭成員編碼 01 02 03 04 05 06 13 您最后一個孩子的出生日期：（年） 14 （月） 15 孩子的性別： (1)男 (2)女 16 產(chǎn)前做過幾次產(chǎn)前檢查（次）？ (從未做過，填 0，跳問 20) 17 第一次產(chǎn)前檢查是在您懷孕第幾周？ 18 您在哪里做的產(chǎn)前檢查 ？ （ 最多可選三項(xiàng) ） ⑴ 縣 /區(qū)及以上醫(yī)院 ⑵ 縣 /區(qū)及以上中醫(yī)院 ⑶ 婦幼保健機(jī)構(gòu) ⑷ 鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院 ⑸ 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 ⑹ 計劃生育指導(dǎo)站 ⑺ 衛(wèi)生室 /所 /站 ⑻ 其它 19 產(chǎn)前檢查時，醫(yī)生是否給您做過如下檢查？ （ 1