胸主動(dòng)脈瘤外科治療進(jìn)展(參考版)
2025-05-29 18:15本頁(yè)面
【正文】 胸主動(dòng)脈瘤外科治療進(jìn)展 中國(guó)人民解放軍胸心外科研究所 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院胸心外科 徐志云 胸主動(dòng)脈夾層外科治療 升主動(dòng)脈瘤外科治療 弓部動(dòng)脈瘤外科治療 降主動(dòng)脈瘤外科治療 主要內(nèi)容 第一部分 胸主動(dòng)脈夾層外科治療進(jìn)展 胸主動(dòng)脈夾層的分類和分型 ? 急性?shī)A層 起病 2周內(nèi) ? 慢性?shī)A層 起病超過(guò) 2周 ? Stanford A型和 B型 ? De Bakey Ⅰ 型、 Ⅱ 型、 Ⅲ 型 （ Ⅲ a、 Ⅲ b ） Svensson分型 急性?shī)A層的處理 ? 控制 BP 100~120mmHg ? Bblocker . 或 . ? Nipride iv或加鈣拮抗劑 ? 鎮(zhèn)痛 ? 通便 ? 明確診斷和分型 ? 主動(dòng)脈瓣返流、心肌缺血 ? 分支血管灌注不良表現(xiàn) 急性?shī)A層的影像學(xué)診斷 方 法 Ⅰ Ⅱ a Ⅱ b Ⅲ 1 心臟超聲或 TEE □ 2 CT檢查 □ 3 MRI檢查 □ 如血循環(huán)不穩(wěn)定 □ 4 血管造影 a為明確內(nèi)臟動(dòng)脈灌注不良，以指導(dǎo)介入治療 □ b血循環(huán)等穩(wěn)定者 □ c 術(shù)前常規(guī)作 CA造影 □ d 血循環(huán)不穩(wěn)定者 □ 5 血管內(nèi)超聲檢查 □ 如為指導(dǎo)介入治療 □ 慢性?shī)A層的影像學(xué)診斷 方 法 Ⅰ Ⅱ a Ⅱ b Ⅲ 1 MRI檢查 □ 2 心臟超聲或 TEE □ 3 CT檢查 □ 4 血管造影檢查 a 用于指導(dǎo)介入治療 □ b 術(shù)前診斷 □ c 明確夾層范圍 □ 5 血管內(nèi)超聲檢查 用于指導(dǎo)介入治療 □ 急性?shī)A層破裂的危險(xiǎn)指標(biāo) ? 心包積血或積液 ? 胸腔積血或積液（左側(cè)） ? 縱隔血腫 ? 胸主動(dòng)脈旁血腫或積血 50%的患者死于破裂 一、急性 A型夾層的外科治療 ? 手術(shù)治療原則 ? 急診手術(shù) ? 手術(shù)治療目的 ? 防止夾層破裂 ? 急性主動(dòng)脈瓣返流 ? 急性 CA缺血征 ? 消除升主動(dòng)脈或弓部?jī)?nèi)膜破裂口 急性 A型夾層的手術(shù)技術(shù) 體外循環(huán)建立 ? 股動(dòng)脈插管 —— 腦部灌注不良 ? 左或右腋動(dòng)脈插管 —— 減少灌注不良征的發(fā)生 便于術(shù)中 DHCA+SCP的應(yīng)用 注意： 超聲檢查弓部夾層情況、橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況 遠(yuǎn)端開放吻合技術(shù) （ open distal anastomosis) ? 內(nèi)膜破口可位于升主、弓部（ 30%）和降主 A近端 ? 急性 A型手術(shù)治療目的之一要消除升主和弓部?jī)?nèi)膜破口，變 A型為 B型或消除整個(gè)夾層 ? 必須采用 DHCA ? 加強(qiáng)腦保護(hù)，應(yīng)該應(yīng)用 RCP或 SCP 急性 A型夾層近端的處理 ? 瓣膜、瓣環(huán)和瓣膜基本正常，無(wú) AR 僅置換升主 A ? 瓣膜、瓣環(huán)和瓣竇基本正常，有急性 AR（ 50%） 主動(dòng)脈瓣懸吊 +升主 A置換 ? 瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常，瓣竇基本正常 AVR+升主 A置換 ? 瓣膜結(jié)構(gòu)和功能正常，但瓣竇擴(kuò)大明顯 Bentall手術(shù)或 Cabrol’s手術(shù) 保留主動(dòng)脈瓣手術(shù)有爭(zhēng)議 ? 馬凡綜合征合并急性?shī)A層 Bentall手術(shù)，保留主動(dòng)脈瓣手術(shù)？ 急性 A型夾層近端處理技術(shù)難點(diǎn) ? 冠狀動(dòng)脈開口處內(nèi)膜撕裂 Bentall時(shí)鈕扣外加毛氈圈 ? 夾層撕裂至左、右冠狀動(dòng)脈 最好用 GRF膠，加用兩側(cè)毛氈條 ? 主動(dòng)脈瓣懸吊確實(shí)、可靠 ? 防止根部吻合口出血 ? 根部難治性出血，用 Cabrol手術(shù) GRF膠 置換人造血管的范圍 ? 既往絕大多數(shù)僅換升主 A 手術(shù)簡(jiǎn)單、無(wú)
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