【正文】 其益處在多大程度上是其內(nèi)分泌治療效應(yīng)所致還不清楚 原發(fā)性乳腺癌治療國(guó)際共識(shí)專會(huì) 第七屆， 2022年 2月 meeting highlights(J Clin Oncol,19:3817,2022) ? 淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移病人的化療 含蒽環(huán)類藥物方案在無(wú)復(fù)發(fā)生存率和總生存率方面都優(yōu)于經(jīng)典 CMF方案，但一般限于含CTX和 5Fu方案。 去勢(shì)或 GnRHA] 2. 去勢(shì)（或 GnRHA） +TAM [177。 化療 ] 2. CT+TAM[177。其次結(jié)合其他預(yù)后因素。但對(duì)接受輔助化療的病人卵巢抑制或去勢(shì)的價(jià)值未肯定 NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 乳腺癌輔助化療方案 ?淋巴結(jié)陰性 CMF、 FAC/CAF、 AC ?淋巴結(jié)陽(yáng)性 FAC/CAF/CEF AC177。聯(lián)用化療不會(huì)進(jìn)一步改善預(yù)后。 ? 聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)分泌治療措施的益處尚未證實(shí)。 ? HER2狀況不影響三苯氧胺應(yīng)用。 ? 激素受體陽(yáng)性病人都應(yīng)口服三苯氧胺 5年，不論年齡大小、絕經(jīng)與否、腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。 ? 5項(xiàng)比較卵巢 +化療與只進(jìn)行同一方案化療的差別。 348: 1189. ? 12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)， 2102例 50歲以下患者。 ? 化療、三苯氧胺治療后月經(jīng)異常進(jìn)行調(diào)經(jīng)治療。 ? 用其他藥物替代三苯氧胺進(jìn)行內(nèi)分泌輔助治療。 ? 因?yàn)槟[瘤 HER2（ P18 erbB2） 陽(yáng)性而拒絕應(yīng)用三苯氧胺。 ? 服藥時(shí)間不足 5年，尤其年輕婦女。 ? 因擔(dān)心子宮內(nèi)膜癌拒絕應(yīng)用三苯氧胺。 早期浸潤(rùn)性乳腺癌 三苯氧胺輔助治療常見“缺憾” ? 認(rèn)為三苯氧胺治療力度小、毒副作用大而忽視三苯氧胺輔助治療。 ? 用藥 5年子宮內(nèi)膜癌致死增加 ‰/ 年，相當(dāng)于三苯氧胺降低乳腺癌死亡數(shù)量的 1/30~40，因此應(yīng)用三苯氧胺利遠(yuǎn)大于弊。 三苯氧胺輔助治療結(jié)論 3 ? 用藥 5年可以增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率 ‰/ 年，約為其降低對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)病率 （ ‰/ 年 ） 的一半，為其降低乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率的約 1/20。 ? ER者無(wú)效。 ? 腋窩淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移者療效相近。 三苯氧胺輔助治療結(jié)論 2 ? 50歲以下用藥 5年可降低 45%復(fù)發(fā)危險(xiǎn)和 32% 死亡危險(xiǎn)，療效不亞于其他年齡組，而最年輕的 40歲以下組可降低 54%復(fù)發(fā)危險(xiǎn)和 52% 死亡危險(xiǎn)，療效最佳。 ? “三苯氧胺對(duì) 50歲以下婦女無(wú)效”只適用于服藥 1~2年時(shí)，尤其是僅服藥 1年時(shí)。 三苯氧胺輔助治療結(jié)論 1 ? 三苯氧胺是目前唯一已經(jīng)被大規(guī)模長(zhǎng)期隨訪研究證實(shí)可以顯著改善 15年以上無(wú)復(fù)發(fā)生存率和總生存率的內(nèi)分泌輔助治療藥物。 ? 其結(jié)論與 1998年發(fā)表者相近。 三苯氧胺治療導(dǎo)管原位癌 NSABP B24：不良反應(yīng) 其他 1421715256202482911782890100200300400500600700月經(jīng)異常 潮熱 水潴留 陰道分泌物安慰劑三苯氧胺乳腺癌術(shù)后輔助性全身治療 EBCTCG, 2022 overview ? 尚未公開發(fā)表。 ? 全身性治療： 隨機(jī)分組，各 902例： ——三苯氧胺 20 mg/d或安慰劑， 5年。 ? 1804例 DCIS婦女。 ? ER+者 17856例。 ? ER或低表達(dá)者 7658例。 ? 服藥 2年者 32項(xiàng)研究， 19212例患者。 乳腺癌術(shù)后輔助性全身治療 EBCTCG, 1998 TAM overview組成 ? 1990年前開始的 55項(xiàng)隨機(jī)研究， 36689例患者。其中小管癌、粘液癌等病理學(xué)類型預(yù)后良好者，不化療長(zhǎng)期預(yù)后甚好。 ? 紫杉醇類用于腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性病人的價(jià)值尚需進(jìn)一步確定，不宜常規(guī)應(yīng)用于淋巴結(jié)陰性病人。心臟毒性主要發(fā)生于既往有明顯心臟疾患的病人。 ? 4~6周期為宜。 乳腺癌術(shù)后輔助化療 年輕婦女的回顧性研究， 10年 OS 4962396352585515253545556575全部 ER+ ER＜35歲≥35歲2022 NIH Consensus Development Conference 早期乳腺癌術(shù)后輔助化療 ? 聯(lián)合化療可顯著降低復(fù)發(fā)率、改善生存率，其益處至少可維持 15年。其部分原因可能是相當(dāng)部分年輕患者化療不能誘導(dǎo)絕經(jīng)。 ? 發(fā)現(xiàn) 35歲以下患者治療后預(yù)后差。 ? 僅進(jìn)行 CMF177。 CTX d1 EPI d1 5FU d 8 低 500 mg 50 mg 500 mg 高 500 mg 100 mg 500 mg ——PASCO 1998。90 乳腺癌足量輔助化療的價(jià)值 CALGB 8541， CAF方案 3種劑量強(qiáng)度比較 63707484909201020304050607080901003y DFS 5y OS低劑量中劑量標(biāo)準(zhǔn)量乳腺癌足量輔助化療的價(jià)值 CALGB 8541， CAF方案 3種劑量強(qiáng)度比較 566166727779010203040506070805y DFS 5y OS低劑量中劑量標(biāo)準(zhǔn)量乳腺癌足量輔助化療的價(jià)值 FEC方案 2種劑量強(qiáng)度比較 ? 534例， LN+。 ? 方案組成共 4周期 （ /m2）。 ? 中位隨訪 59月。 ? 白細(xì)胞低下程度與月經(jīng)異常無(wú)關(guān)。 ? 中位隨訪 72月。 乳腺癌輔助性聯(lián)合化療 方案的影響， EBCTCG, overview, 1998 2415241420152517051015202530全部 CMF CMF+ 它藥 其它方案復(fù)發(fā)率下降(%)死亡率下降(%)乳腺癌輔助性聯(lián)合化療 年齡的影響， EBCTCG, overview, 1998 24153727342722141880510152025303540全部 ＜ 40 4049 5059 6069復(fù)發(fā)率下降(%)死亡率下降(%)乳腺癌輔助性聯(lián)合化療 絕經(jīng)的影響， EBCTCG, overview, 1998 3427442824192010051015202530354045＜ 50 未絕 ＜ 50 絕后 5069 未絕 5069 絕后復(fù)發(fā)率下降(%)死亡率下降(%)輔助化療誘導(dǎo)月經(jīng)異常與乳腺癌預(yù)后 ? 126例，絕經(jīng)前， LN+。 ? 比較短期與長(zhǎng)期應(yīng)用聯(lián)合化療的研究 11項(xiàng)，6104例患者， 2677例復(fù)發(fā)， 2076例死亡。 352: 930. 乳腺癌術(shù)后輔助性全身治療 EBCTCG, 1998 聯(lián)合化療 overview組成 ? 1990年前開始的 69項(xiàng)隨機(jī)對(duì)比研究，共 29769例患者，其中 16433例復(fù)發(fā)， 11127例死亡。 乳腺癌術(shù)后輔助性全身治療 EBCTCG, 1998 overview ? Tamoxifen for early breast cancer : an overview of the randomised trials. Lancet 1998。 2022 年的匯總分析尚未發(fā)表，但其結(jié)論與 1998年發(fā)表者相似，但因其規(guī)模更大、隨訪時(shí)間更長(zhǎng)，因此更有說(shuō)服力。 乳腺癌有無(wú)輔助性全身治療的 無(wú)復(fù)發(fā)生存率（模式圖） 02550751000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15有輔治無(wú)輔治乳腺癌有無(wú)輔助性全身治療的 總生存率（模式圖） 02550751000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15有輔治無(wú)輔治乳腺癌術(shù)后輔助性全身治療 最重要資料： EBCTCG的 overview ? EBCTCG——Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group（乳腺癌試驗(yàn)人員協(xié)作組）。 ? 匯總分析是將各相關(guān)具體研究的原始資料匯總為一個(gè)大規(guī)模資料庫(kù)，再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 ? 有很多價(jià)值獨(dú)特的前瞻性隨機(jī)對(duì)比研究，還有一些對(duì)有共性的具體研究進(jìn)行的匯總分析。 乳腺癌術(shù)后輔助性全身治療 ? 主要針對(duì)全身性微小轉(zhuǎn)移灶的治療。 ? 手術(shù)操作不規(guī)范： 保留乳房局部手術(shù)鈍性操作過(guò)多，濫用電刀；保留乳房遺留病灶或不進(jìn)行切緣癌殘留檢查；根治性手術(shù)遺留乳腺組織；腋窩淋巴結(jié)清掃不到位；常規(guī)進(jìn)行 Ⅲ 級(jí)（鎖骨下靜脈胸廓入口處、鎖骨下）淋巴結(jié)清掃。 鎖骨上放療（ 2A類） ? 因腫瘤大而不適合保留乳房者可考慮術(shù)前化療（ 2A類） 注： 1. 可考慮進(jìn)一步檢查明確有無(wú)全身轉(zhuǎn)移 ,如腹部 CT/US/MRI、胸部 CT 2. 有爭(zhēng)議的前瞻性研究證實(shí)這類病人放療可改善生存機(jī)會(huì)，但不放療時(shí)局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)并不高 浸潤(rùn)性乳腺癌 局部治療常見“缺憾” ? 術(shù)前檢查不全，難以評(píng)估全身性轉(zhuǎn)移、對(duì)側(cè)乳房癌灶、患側(cè)是否多灶，難以確定局部治療價(jià)值與方法。 NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 Ⅰ 、 Ⅱ 期和 T3N1M0乳腺癌局部治療 ? 腫物切除 +Ⅰ 、 Ⅱ 級(jí)腋清掃 +放療（ 1類） 放療可與 CMF同時(shí) （ 2B類）或化療后（ 2A類） ? 或全乳切除 +Ⅰ 、 Ⅱ 級(jí)腋清掃（ 1類） 177。 早期乳腺癌術(shù)后放療與生存 metaPRT， n=20220，（ EBCTCG， Lancet， 355： 1757， 2022） 051015202530354010年局部復(fù)發(fā)率 20年總生存率無(wú)放療有放療絕經(jīng)后全乳切除后放療 PRT， n=1375， Ⅱ 、 Ⅲ 期， 123m隨訪（ Lancet， 353： 1641， 1999） 3582436 3645051015202530354045局部、區(qū)域復(fù)發(fā) 無(wú)復(fù)發(fā)生存 10年總生存率TAMTAM+RT絕經(jīng)前全乳切除后放療 PRT， n=1708，高危， 114m隨訪（ N Engl J Med， 337： 949， 1997） 329344845540102030405060局部、區(qū)域復(fù)發(fā) 10年無(wú)復(fù)發(fā)生存 10年總生存率CMFCMF+RT2022 NIH Consensus Development Conference 早期乳腺癌全乳切除術(shù)后輔助放療 ? 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達(dá)到 4個(gè)的病人、原發(fā)灶為 T3的病人可以從放療獲益。 —— JCO 2022,18(5) 單次化療降低 BCS局部復(fù)發(fā)率 EORTC 10854結(jié)果 1012343歲 多灶性 P53高表達(dá) 單次化療 基準(zhǔn)RR值保留乳房放化療順序與療效 PRT， n=244， 58月隨訪（ N Engl J Med， 334： 1356， 1996） 38313625322051473810102030405060708090總復(fù)發(fā)率 遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移率* 區(qū)、遠(yuǎn)復(fù)發(fā)率 局部復(fù)發(fā)率 總生存率先放療先化療 保留乳房 三苯氧胺與局部復(fù)發(fā)率 (%， LNER+) 1230246810121416NSABP B14(n=1062,10y) SBCSG (n=432,10y)安慰劑三苯氧胺NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 浸潤(rùn)性乳腺癌 ——Ⅰ 、 Ⅱ 期 保留乳房（需要放療）治療絕對(duì)禁忌 1. 病變?nèi)榉炕蛐乇谠蟹暖煟? 2. 需要在妊娠期放療； 3. 多中心病變； 4. 彌散分布的惡性或可疑惡性鈣化點(diǎn)。 ? 術(shù)后 6周內(nèi)放療。 保留乳房 切緣性質(zhì)與局部復(fù)發(fā)率 (JCRT,8年 ,%) 7 71427051015202530陰性(n=204) 交界(n=94) 局灶(n=122) 廣泛(n=66)保留乳房 放療與局部復(fù)發(fā)率 (%) 351018235110510152025303540NSABP B06(n=1851,144m) Swedish(n=381,64m) Ontario(n=837,91m)