【正文】 處方保存期滿后，經(jīng) 醫(yī)院 主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。 1 處方由 藥劑科 妥善保存。 1 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥安全問題時(shí)，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或重新開具處方，并記錄在處方調(diào)劑問題專用記錄表上，經(jīng)辦藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)簽名，同時(shí)注明時(shí)間。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名式樣應(yīng)在本 院 藥學(xué)部門留樣備查。具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格人員方可從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。 1 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，包裝；向患者交付處方藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)。腫瘤化療病人出院配藥限量為 2 周至 1 個(gè)月用量。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員核發(fā)藥品時(shí)，必須核對打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳椤ｉ_具麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)有病歷記錄。 普通 處方 藥以 3 日量為限，對某些疾病或特殊情況 不得超過 7 日用量 ，且 醫(yī)師必須注明理由。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。 藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。 (10)、 開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名。 （ 7） 中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。 （ 6） 西藥、中 成藥處方，每一種藥品須另起一行。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量 33 要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用 “ 遵醫(yī)囑 ” 、 “ 自用 ” 等含糊不清字句。 （ 4） 處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。 （ 3） 處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。 處方書寫必須符合下列 規(guī)則： （ 1） 處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。 處方為開具當(dāng)日有效。任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。 明確各科、各位醫(yī)師處方權(quán)限，不得開越級處方， 麻醉藥品處方、急診處方、普通處方分別為淡紅色、淡黃色、白色。 本院在職 醫(yī)師 需在 藥劑科 簽名留樣及專用簽章備案。 處方規(guī)范制度 經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在 本院 取得相應(yīng)的處方權(quán)。 （ 3） 適合的溫濕度。 （ 1） 所有人員須做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕。 1 鮮花不得入室，病人只能通過玻璃觀賞。轉(zhuǎn)出后做好終末消毒。 E、 在隔離房間工作的人員衣服與清潔區(qū)工作人員應(yīng)有區(qū)別，并不得 接觸。 C、 有明顯感染如傳染性肝炎、肺結(jié)核或開放性化膿性膿胸引流病人，須住隔離單間。 A、 病人本人無感染，但需腎透析，宜住單間。 每日定時(shí)室內(nèi)通風(fēng) 1～ 2 次，每次 1 小時(shí)，以抑制細(xì)菌生長。 （ 3） 有上呼吸道感染者禁止入內(nèi)。非 ICU 人員不經(jīng)值班人員允許不得入室。 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和隔離制度，以減少污染和降低感染率。 ICU 收 住的病員屬于有潛在生命威脅，需要密切觀察及時(shí)搶救的病員，醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)開好醫(yī)囑、記錄病情與處理經(jīng)過、必要時(shí)請二線 醫(yī)師 或科主任指導(dǎo)搶救工作 如遇重大搶救，需立即請科主任和院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮，凡涉及法律，民事糾紛的傷病員，在積極救治的同時(shí)要及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。 應(yīng)用血管活性藥（血管擴(kuò)張藥、血管收縮藥、心肌變力或變時(shí)性藥）時(shí)，要密切注意觀察滴速 ,及時(shí)調(diào)整，因滴速可因靜脈痙攣或中心靜脈壓下降而有所減增，將會引起血壓波動(dòng)。 值班醫(yī)護(hù)人員須日以繼夜的監(jiān)護(hù)病人，巡視、查看、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理病情，任何設(shè)備報(bào)警應(yīng)該查明原因，采取措施。 （ 3） 藥品、器械、設(shè)備由專人管理，經(jīng)常檢查。 31 （ 1） 一切搶救藥品、物品、器械等均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借。病情穩(wěn)定后，需及時(shí)轉(zhuǎn)到有關(guān)病房，對次要病情進(jìn)行后期治療。家屬和單位須留下通訊地址和電話號碼，以便隨時(shí)取得聯(lián)系。 五、醫(yī)師如需要與患者家屬和單位商討病情，都應(yīng)在接待室進(jìn)行，不得進(jìn)入監(jiān)護(hù)室內(nèi)。有本室的護(hù)理常規(guī)及搶救病種常規(guī)，定期檢查、考核。醫(yī)護(hù)人員需經(jīng)有關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，素質(zhì)優(yōu)良，能勝任監(jiān)護(hù)及搶救工作，人員要相對穩(wěn)定。 ICU 管理制度 (重癥監(jiān)護(hù)病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房 ) 一、 ICU 為危重患者提供全面服務(wù)的搶救區(qū)，必須辦妥手續(xù)方可入院。書 寫搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作，搶救記錄應(yīng)歸入病歷。 各病區(qū)應(yīng)建立搶救登記本，詳細(xì)做好搶救記錄，并注明搶救時(shí)間，搶救經(jīng)過 以及參加搶救工作人員的名單等。 科室負(fù)責(zé)人或主管醫(yī)師及時(shí)向病員家屬或單位告知病情及預(yù)后，并發(fā)病危 通知書，以期取得家屬或單位的配合。 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查 對制度，對病情搶救 經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓶經(jīng)二人核對方可棄去。執(zhí)行主持搶救醫(yī)師的醫(yī)囑，并 嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。 參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。值班人員必須熟練掌 握各種器械、儀器性能及使用方法，做到常備不懈。 特殊病人或需協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請醫(yī)政部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室 。由科主任、正 (副 )主任醫(yī)師 和護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮。當(dāng)手術(shù)是在上級醫(yī)師指導(dǎo) 下，由低年醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師任術(shù)者時(shí)，仍由上級醫(yī)師對病員負(fù)完全責(zé)任，術(shù)者必須服從指導(dǎo)。助手應(yīng)按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)，發(fā)現(xiàn)不利于病人情況時(shí)，助手有責(zé)任提醒術(shù)者注意，但必須互相配合，緊密合作。手術(shù)室工作人員應(yīng)熱情接待病員，核對病員姓名、床號、診斷、手術(shù)部位、麻醉等，然后再施行手術(shù)。 手術(shù)醫(yī)師或第一助手，應(yīng)在術(shù)前一日開好醫(yī)囑，并檢查手術(shù)前護(hù)理工作的實(shí)施情況，必要時(shí)協(xié)助手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備特殊器械。 手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，必須及時(shí)完成，如有脫水、休克、貧血等不利于手術(shù)的現(xiàn)象應(yīng)先行治療。 凡危險(xiǎn)性較大手術(shù)、新開展的手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)，或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，除術(shù)前仔細(xì)討論外應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，同時(shí) 29 應(yīng)報(bào)院長、業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，必要時(shí)報(bào)請上級批準(zhǔn)。 一般手術(shù)由主治醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)；由有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者（實(shí)習(xí)醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者必須在主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師帶領(lǐng)和指導(dǎo)下進(jìn)行）。 附：施行手術(shù)的幾項(xiàng)規(guī)則 凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前要完成必要的檢查，盡可能明確診斷，并做出術(shù)前小結(jié)。 接手術(shù)病人時(shí)，要帶病歷并核對病人姓名、年齡 、床位、手術(shù)名稱和部位，防止差錯(cuò)。 負(fù)責(zé)保存和送檢手術(shù)采集的標(biāo)本。協(xié)同有關(guān)科室研究感染原因，及時(shí)糾正。 手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時(shí)進(jìn)行各種緊急手術(shù)。 無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，如無條件時(shí)，先做無菌手術(shù)，后作有菌手術(shù)。手術(shù)室器械一般不得外借，如外借時(shí)，須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長同意。 手術(shù)室的藥品、器材、敷料，均應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管，放在固定位置。 進(jìn)手術(shù)室見習(xí)、參觀，二人以內(nèi)的需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人和手術(shù)室護(hù)士長同意；三人以上的需報(bào)醫(yī)政科經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。保持室內(nèi)肅靜和整潔。 （ 2）重大手術(shù)結(jié)束后應(yīng)由麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師一同送回病房并交班。 手術(shù)患者的接送 手術(shù)患者的接送由手術(shù)室負(fù)責(zé)。如在手術(shù)當(dāng)中發(fā)生疑難問題 ,可以互相商討 ,必要時(shí)請示上級醫(yī)師。 手術(shù)醫(yī)師的責(zé)任 一般情況下 ,術(shù)者在手術(shù)過程中對病員負(fù)完全責(zé)任。 手術(shù)患者的準(zhǔn)備 病員去手術(shù)室前應(yīng)摘下假牙 ,貴重物品交家屬或護(hù)士長保管。搶救患者的急診手術(shù) ,必須爭分奪秒 ,手術(shù)室負(fù)責(zé)統(tǒng)一安排。 接臺手術(shù)規(guī)定 需要接臺手術(shù) ,手術(shù)室提前 30 分鐘通知接臺科室做好術(shù)前準(zhǔn)備并 將患者送入手術(shù)室。重大、疑難手術(shù)由科主任統(tǒng)一安排參加手術(shù)人員。 各級醫(yī)師手術(shù)級別標(biāo)準(zhǔn)暫定為：住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師（三年內(nèi)）可進(jìn)行一、二類手術(shù) ,高年資主治醫(yī)師可進(jìn)行一、二、三類手術(shù) ,副高以上可進(jìn)行一、二、三、四類手術(shù)。 （ 8）手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作 ,必須及時(shí)完成 ,如有脫水、休克、貧血等不利于手術(shù)的現(xiàn)象發(fā)生 ,應(yīng)先行治療 ,并請各?？坪吐樽砜漆t(yī)生會診 ,共同評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 。非手術(shù)者未經(jīng)同意 ,不得自取標(biāo)本。手術(shù)前談話增補(bǔ)處需家屬簽字認(rèn)可。手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)（包括藥物注意事項(xiàng)）須向家屬交代清楚并需家屬簽字。 （ 5）手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄必須當(dāng)天完成并簽字（術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)）。各級醫(yī)師超越級別手術(shù) ,需經(jīng)醫(yī)政科審核 ,主管院長批準(zhǔn)。特殊情況如搶救生命 ,可由單位或陪同簽字 ,同時(shí)向科主任和醫(yī) 政科匯報(bào) ,夜間急診向科室最高級別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報(bào)。 26 術(shù)前術(shù)后安全醫(yī)療制度 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)的準(zhǔn)入制度 ,手術(shù)方案原則上由副高以上醫(yī)師擬定。 （ 4）術(shù)前討論內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)方案選擇、術(shù)中可能碰到的意外情況及對策、手術(shù)并發(fā)癥和預(yù)后 ,并檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備是否完善等。 （ 3）新開展手術(shù) ,涉及其他?？剖中g(shù) ,部分手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大和疑難、重?；颊呤中g(shù) ,需由科主任報(bào)請醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)有關(guān)科室進(jìn)行大會診討論決定。 （ 2）手術(shù)前討論由正（副）主任醫(yī)師主持 ,討論時(shí)術(shù)者必須參加。門診小手術(shù)和內(nèi)鏡操作前均應(yīng)行快速法乙肝表面抗原檢測和HIV 測定。 手術(shù)管理制度 一般手術(shù)管理制度 住院手術(shù)患者術(shù)前待床時(shí)間原則上為 3— 5 天。重要的溝通記錄應(yīng)當(dāng)由患方簽署意見和簽名。 （六）、醫(yī)護(hù)人員的每次溝通都應(yīng)在病歷的病程記錄或護(hù)理記錄中有詳細(xì)記載。 （五）、對在診療活動(dòng)中可能出現(xiàn)問題的患者 ,應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)對象有針對性的進(jìn)行預(yù)防性溝通。對 于疑難、危重患者；對于治療風(fēng)險(xiǎn)大、效果不理想及預(yù)后不良者 ,應(yīng)由科主任主持科內(nèi)會診討論后科主任及主管醫(yī)師為主集體與患者溝通。對已經(jīng)發(fā)生糾紛苗頭 ,要重點(diǎn)溝通。要根據(jù)病情的輕重緩急、復(fù)雜程度和預(yù)后情況 ,由不同級別的醫(yī)護(hù)人員溝通。避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方觀點(diǎn)；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯 ,應(yīng)力求使用表達(dá)貼切的通 俗語言；根據(jù)患者的心理和具體狀況 ,客觀如寮告知實(shí)情 ,鼓勵(lì)患者樹立信心戰(zhàn)勝疾病的同時(shí)也不得夸大療效引起患者不科學(xué)的幻想；溝通時(shí)可以借助于實(shí)物、圖譜、標(biāo)本、模型等對照講解 ,增加患方感性認(rèn)識 ,便于患方對診療過程的理解和支持；避免強(qiáng)求對方立即接受醫(yī)師的意見和事實(shí)。 （四）、出院時(shí)回訪：患者出院后一周內(nèi) ,主管醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)電話回訪一次；如無特殊情況 ,一月內(nèi)應(yīng)不少于兩次。溝通時(shí) ,無如實(shí)告知而可能發(fā)生不良后果的情況下 ,溝通對象 應(yīng)為患者本人或家屬；存在如實(shí)告知可能導(dǎo)致不良后果時(shí) ,應(yīng)由患者書面委托配偶、父母、子女、兄弟姊妹為代理人 ,其他親屬作為患者關(guān)系人可參與溝通活動(dòng)。 （三）、出院時(shí)溝通：醫(yī)護(hù)人員除正常出具出院證、出院記錄外 ,應(yīng)向患方明確說明患者在院診療情況、出院醫(yī)囑及出院注意事項(xiàng) ,隨診及隨訪時(shí)間。 住院期間 的溝通內(nèi)容：包括病情變化、有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處理方式（放療、化療、生物治療、介入治療、手術(shù)、麻醉、輸血等）前后、變更診療方案（含術(shù)中改變手術(shù)方式）、急危重疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后、超醫(yī)保（公費(fèi)醫(yī)療）范圍使用藥品、發(fā)生欠費(fèi)等。 24 對于急診入院患者應(yīng)在護(hù)士辦理住院的同時(shí)即應(yīng)開始進(jìn)行診療搶救活動(dòng) ,并及時(shí)告知相關(guān)內(nèi)容（診斷、預(yù)后、風(fēng)險(xiǎn)、最佳診療措施）以及書寫危重告知書。 病區(qū)科主任（包括院長）：在首次查房前 ,應(yīng)先向經(jīng)治醫(yī)師了解患者基本情況以及經(jīng)治醫(yī)師與患者溝通情況 ,掌握經(jīng)治醫(yī)師尚未溝通的項(xiàng)目。 病區(qū)主管醫(yī)師：接診前先向患者介紹自己的姓名 ,態(tài)度要熱情、誠懇。 接診護(hù)士：護(hù)士接待新入院患者后 ,在安排病床后及時(shí)向患者告知住院須知、注意事項(xiàng)、生活指南等內(nèi)容 ,并幫助患者熟悉就餐、用水、入廁等事宜。 入院收費(fèi)處：指導(dǎo)患者填寫有關(guān)資料 ,了解患者及其家屬的當(dāng)前需要為主要內(nèi)容并給予滿意回答及引導(dǎo)。發(fā)出藥品時(shí)應(yīng)交待清楚每種藥品使用方法及注意事項(xiàng)。 藥房：藥房藥劑師調(diào)配處方時(shí)應(yīng)主動(dòng)熱情地做好窗口接待工作。禁止超過專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍回答咨詢。 醫(yī)技科室工作人員：應(yīng)主動(dòng)熱情招呼患者進(jìn)入診療程序 ,說明注意事項(xiàng) ,在本?？茦I(yè)務(wù)范圍內(nèi)回答患方的提問 ,介紹診療目的。如有爭議 ,工作人員應(yīng)當(dāng)主動(dòng)與費(fèi)用發(fā)生源工作人員聯(lián)系 ,由費(fèi)用源頭給予溝通解釋。需要進(jìn)一步檢查或治療者應(yīng)簡述其必要性、依從性（診療活動(dòng)帶來的不便而導(dǎo) 致患者依從接受的程度）以及花費(fèi)情況 ,并指導(dǎo)患者進(jìn)入下一個(gè)診療程序。 門診首診醫(yī)師：門診首診醫(yī)師依照《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》規(guī)定接診。 新病人接待及掛號人員：了解患者需要就診的?？啤⒒颊咝彰?、性別、年齡、住址、郵政編碼、聯(lián)系電話、身份證號碼、職業(yè)、工作單位等內(nèi)容。特制定我院醫(yī)患溝通制度如下： 一、醫(yī)患溝通的時(shí)間與內(nèi)容 （一）門診接診溝通 ：患者在門診