【正文】 。 二、 科主任 查 房制度 科主任 查房，每日一次 （院長查房日除外） ，應有 全體 醫(yī)師 、 護士長 參加，新入院患者 24 小時內查房完畢。 (2)對危重患者應每日進行巡視檢查和重點查房，如有住院醫(yī)師邀請，應隨叫隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行夜查房。 (4)檢查 住院醫(yī)師書寫的病歷，并糾正其中錯誤或不恰當?shù)挠涗洠粚Σv書寫不符合要求的，應予以糾正。 (6)注意傾聽醫(yī)護人員和 患者 對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理等各方面意 見，協(xié)助護 士 搞好病房管理。 經(jīng) 治醫(yī)師在病歷上對 科主 任 查房意見做相應記錄。 8 三、 住院 醫(yī)師查房制度 對所管 患者 每日查房 二 次 以上 ， 至少 上、下午各 一 次，對危重患者 和新入院患者及手術患者重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，并報告上級醫(yī)師。重點巡視疑難、危重、待診、新入院、手術后 患者，分析各項檢查結果，下達當日的治療檢查醫(yī)囑并檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。 (2)遇到 疑難、危重的新入院病例 或 特殊病例 及時向上級醫(yī)師匯報。 3 住院醫(yī)師 應按要求完成病程記錄 ，及時向上級醫(yī)師報告診斷、治療上的困難及患者病情變化情況，對要特殊觀察的重癥患者，應 24 小時隨時查房，并在下班前向值班醫(yī)師 床邊交班。 住院 醫(yī)師應該及時在病歷上記錄上級醫(yī)師的查房意見，并認真執(zhí)行 ， 及時反饋。會診應按規(guī)定填寫會診申請單 (緊急情況下可先會診，后填單 )。對病情允許能自由活動、需要特殊器械和檢查場地的患者，可由提出會診的科室事先與應邀科室協(xié)商好，并指定專人攜帶病歷陪同患者到應邀科室會診。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚學術民主作風。主持人進行小結，并認真組織實施。 會診記錄及時整理存入病歷。 一般由會診科室指定的醫(yī)師或各?？频亩€值班醫(yī)師負責，指定醫(yī)師或二線值班醫(yī)師因手術或科內搶救等原因不能參加會診時，可報告科主任另行安排主治以上人員及時完成會診。 會診結束時，會診醫(yī)師應同邀請科室的醫(yī)師一道，在遵守保護性醫(yī)療制度的 原則下將患者的病情、醫(yī)療風險和診療意見告知患者，解答患方咨詢。 凡屬院內能解決的問題 ,不需院外會診。 二、會診形式 疑難病例會診 凡遇疑難病例，應及時申請會診，并做好會診前的準備。會診醫(yī)師要對病員詳細查體，結合有關檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。對會診意見認真組織實施。應邀醫(yī)師一般要在 24 小時內完成會診，并寫會診記錄。 急診會診 （ 1）因病情涉及其他?？品秶鷷r，急診值班醫(yī)師應及時邀請有關科室會診，以免失去搶救時機。 （ 2）會診前應將急診病歷書寫完整，做好必要的輔助檢查。受邀參加會診的醫(yī)師應在 15 分鐘之內到達。 （ 4）如會診后診斷仍不能確定，急診科（室）應暫時承擔主治責任，不得推諉，并及時請有關上級醫(yī)師檢查，確定診治方案。 （ 6）危重患者的治療應及時進行，不得因會診而延誤診治。 院內會 診 由科主任提出， 并經(jīng)醫(yī)政科同意備案，并確定會診時間，通知有關人員參加。 院外會診 （ 1）遇有危重，疑難患者，本院缺乏有關這方面的醫(yī)療力量時，由科室經(jīng)管醫(yī)生提出，科主任同意后，向醫(yī)務科提出請求外院醫(yī)生會診的申請。 （ 2）不明原因的突發(fā)疾病或突發(fā)公共衛(wèi)生事件、干部保健任務、上級衛(wèi)生部門指令性要求、其他特殊情 況，經(jīng)醫(yī)政科同意后可請外院醫(yī)生會診。應將會診有關情況與患者或家屬充分說明溝通，會診費用及交通、食宿等方面問題要事先說清，并征得家屬書面同意。會診后及時將意見告知家屬，并落實專家的會診意見。如遇夜間、節(jié)假日被外 11 院邀請急診會診時，應由邀請醫(yī)院工作人員持有效證件，到院總值班備案，總值班同意后方可前往邀請單位會診，被邀專家會診后持對方帶有單位公章的介紹信或邀請函于正常工作日及時到醫(yī)政部補辦外出會診手續(xù)，其他原因一律不予補辦手續(xù)。 外出會診的醫(yī)師應填寫外出會診反饋表，外出會診結 束后，應于兩個工作日內將外出會診反饋表交醫(yī)政部備案。醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療糾紛，由邀請的醫(yī)療機構按照《醫(yī)療事故處理條例》的有關規(guī)定進行處理，外出會診所發(fā)生的交通事故、人身傷害等意外，與派出醫(yī)院無任何關系，一切后果由外出會診醫(yī)師個人承擔。 醫(yī)師外出會診費的收取、管理規(guī)定。凡醫(yī)療機構因診療需要邀請專家會診屬于基本醫(yī)療服務，按當?shù)貎r格主管部門規(guī)定的收費標 準收費，所有的會診費用必須由邀請方醫(yī)療機構通過賬號支付給本院。發(fā)生此類情況，醫(yī)院將酌情對其作出相應處罰。 在舉行醫(yī)院臨床病例討論會前，必須做好準備，主治醫(yī)師應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員。會議結束時由主持人作總結。 二、出院病例討論 醫(yī)院定期（每月 1— 2 次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。 出院病例討論會以對該期間出院的病歷依次進行審查。 （ 2）是否按規(guī)定順序排列。 （ 4）一般死亡病例可與其 他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療缺陷，均應單獨討論。 2．疑難病例討論的內容應簡要記載在病程記錄中，討論的詳細內容應全部記載在專項記錄本中。 參加人員應認真討論，由主持人負責總結，盡早明確診斷，提出檢查治療方案，討論情況應專頁記錄。 Z 對 科室開展中等以上手術、 病情較重或手術難度較大的手術病例在手術前 都 應進行術前討論，特殊病例應報醫(yī) 政 部備案或醫(yī) 政 部派人參加討論。特殊情況可邀請病員家屬或單位領導參加。 電視醫(yī)療廣告欣賞 術前討論要做好記錄，并且要記錄參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務。 術前討論記錄不必另立專頁書寫，在病程記錄內接著書寫。 莆田同鄉(xiāng)網(wǎng) /醫(yī) 討論由科主任主持，醫(yī)、護和有關人員參加，必要時請醫(yī)務部派人參加。 莆田同鄉(xiāng)網(wǎng) /醫(yī)療影視廣 告制作 討論情況應按時用專頁記錄，內容包括：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術職稱、討論總結意見等。 請示報告制度 一、 危重患者訪視報告 （一） 患者 出現(xiàn)以下情況 必須立即報告： 入院前 一般情況良好，治療過程中突發(fā)意外危及生命安全的。 各種手術中發(fā)生麻醉或手術意外的。 （二）報告的程序 一旦發(fā)生意外或其他需要報告的情況，經(jīng)治醫(yī)師應立即報告科室主任、副主任，組織有關學科人員盡快會診，積極搶救，并對病情統(tǒng)一認識，達成共識，達成一致意見，由科主任、副主任立即與患者及家屬溝通，交待病情，取得患者或家屬 14 的理解。 （三）報告的處理 醫(yī)政部或院值班人員在接到報告后，應立即到達現(xiàn)場，與當班醫(yī)師一起協(xié)商處理方案，并請示醫(yī)療副院長，明確處理意見填寫在《危重患者報告書》中。 二、重大手術審批報告 重大手術如內臟手術、食道手術、甲狀腺、各種復雜的矯形術及移植術等可能導致病人殘廢者，應經(jīng)科主任或院長、業(yè)務副院長批準，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任術者或負責指導手術。 實施手術前，必須經(jīng)患者家屬或單位簽字同意。 對于截肢等重大手術，負責醫(yī)師須及時向醫(yī)政 部 或上級主管領導匯報，經(jīng)批準后，方可進行手術。 醫(yī)療差錯或事故發(fā)生后，必須迅速采取積極有效的處理和防范措施。 如形成糾紛， 由醫(yī)政部人員或客服人員負責接待病人家屬。 相關責任人和所屬科室應寫出今后整改措施，送醫(yī)政部備案。 四、異常醫(yī)療信息請示報告 為加強醫(yī)療安全，防范醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷，各科室凡有下列異常醫(yī)療信息及情況，必須及時或 24 小時內向醫(yī)政部或院領導報告（正常班時間報告醫(yī)政部，節(jié)假日或夜間 報告 主管院領導）。 患者診療過程中發(fā)生意外事件或嚴重并發(fā)癥，或患者病情危重，家屬對診斷、治療效果不滿意，有發(fā)生醫(yī)療糾紛征兆的。 需緊急手術的患者無行為能力且單位領導和家屬不在時。 發(fā)生局部院內感染、疾病流行或發(fā)現(xiàn)特殊疾病病例、特殊癥狀病例時。 五、 在院患者死亡報告 住院患者死亡應及時報告醫(yī)政 部 ，并在 24 小時 內填寫死亡報告單，一式三份，按照死亡報告單的要求存檔。 涉及刑事案件或糾紛的人員死亡之后，應及時報告院領導 臨床 查對制度 查對制度是保證醫(yī)療安全，防止事故差錯的一項重要制度。 一、臨床科室查對制度 16 醫(yī)生在開處方，醫(yī)囑或進行診療時，必須仔細查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號 (門診號 )。核對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如 不符合要求，不得使用。 輸血前，須經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。 值班護士查對醫(yī)囑時不準聊天，不打電話，不準閑人進屋，整理醫(yī)囑時，必須認真核對，做到準確無誤。 二、手術室患者查對制度 l、接病員時，要查對 患者科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術名稱與部位（左右）及其標志、術前用藥等情況。 有關人員要查無菌包內滅菌指標，手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否符合要求。 醫(yī)療準入制度 一、新技術、新項目準入制度 17 為了有效、合 理利用現(xiàn)代醫(yī)學技術，使新技術、新項目符合我院的實際情況，避免醫(yī)療資源的浪費，保障醫(yī)療安全，制定本制度。包括以下項目： （ 1） 使用新試劑的診斷項目； （ 2） 使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項目； （ 3） 創(chuàng)傷性的診斷和治療項目； （ 4） 生物基因診斷和治療項目； （ 5） 使用產生高能射線設備的診斷和治療項目； （ 6） 組織、器官移植技術項目； （ 7）其他可能對人體健康產生重大影響的新技術項目 醫(yī)院應當根據(jù)醫(yī)療技術臨床應用的實際情況，適時調整醫(yī)療技術項目分 類并予公布： （ 1）將新技術項目轉為專項技術或者常規(guī)技術項目； （ 2）將專項技術項目轉為常規(guī)技術項目； （ 3）取消在安全性、有效性、經(jīng)濟性等方面與保障公民健康不相適應的技術項目。醫(yī)療技術臨床應用準入應當遵循科學、安全、先進、合法以及符合社會倫理規(guī)范的原則。 （ 4）申請開展新技術臨床試用的，除提供上述材料外，還需提供國內外有關該項技術研究和使用情況的檢索報告及技術資料。 醫(yī)院自收到申請材料之日起 45 日內，組織醫(yī)藥衛(wèi)生技術、衛(wèi)生管理、衛(wèi)生經(jīng)濟、社會學、倫理學以及法學等方面的專家進行技術項目準入評審。新技術的書面評審意見應當對下列內容作出評估。 （ 5）專項技術的書面評審意見對科室的學科、人員等資質條件以及其他支撐條件作出評估。予以準入的，應當書面通知申請人并根據(jù)實際情況向衛(wèi)生行政部門上報申請準入；不予準入的，書面告知申請人并說明原因。 各科室應加強對醫(yī)療技術臨床應用的質量控制，制定規(guī)章制度和操作規(guī)范，建立技術檔案。 1新技術臨床試用或者專項技術臨床應用時，發(fā)生下列情形之一的，應當立即暫停臨床應（試）用并上報醫(yī)政部： （ 1） 發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的； （ 2）可能引起嚴重不良后果的； （ 3）技術支撐條件發(fā)生變化或者消失的。 1違反本辦法規(guī)定的，發(fā)生醫(yī)療賠付的賠付金額由個人承擔 60%以上。 住院醫(yī)師的準入：按〈中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法〉規(guī)定取得相應證件，經(jīng)上崗培訓后，方可準予其正式參加獨立臨床工作。一年后，視業(yè)務熟練程度，經(jīng)科室考核通過后，恢復原所在科室工作資格，上述輪轉考核情況需報醫(yī)政科備案。 臨床有創(chuàng)檢查、治療資格準入項目專指臨床、醫(yī)技科室在常規(guī)條件下開展的有創(chuàng)檢查、治療。 有創(chuàng)檢查項目將根據(jù)實際工作需要定期更新。 申請有創(chuàng)檢查和治療獨立操作醫(yī)師應有?？浦魅瓮夂炞郑⑻崆耙粋€月向科室提出申請，報醫(yī)政科審查、批準、備案。 一般情況下，未獲獨立有創(chuàng)檢查和治療操作資格的醫(yī)師不得單獨從事該檢查和治療的操作。 四、手術資格準入制度 目的：規(guī)范和限定各級外科醫(yī)師對本?？剖中g的操作范圍，明確外科醫(yī)師的手術資格和責任。 基本外科手術的分級方案及審批權限如下： （ 1）一、二類手術由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批）。 20 （ 3）毀損性手術、重大特類以及新開展的手術應由科主任簽署意見，報醫(yī)院審批。各種手術科室按照醫(yī)院外科手術分級方案開展手術，不得違反，如有違反，醫(yī)生要承擔責任，并經(jīng)醫(yī)院質量控制委員會討論，必要時給予暫停手術等處分。長期醫(yī)囑應分別轉抄于服藥單、治療卡上，如 出院、死亡，其醫(yī)囑則自動停止。 臨時備用醫(yī)囑（ SOS 醫(yī)囑）：僅在 12 小時內有效，過期尚未執(zhí)行則自動失效。 二、醫(yī)囑下達 各類藥品和各項檢查、操作項目均應下達醫(yī)囑，每項醫(yī)囑只包含一個內容。 醫(yī)囑 要用藍黑鋼筆 書寫，層次分明，內容準確清楚，字體端正。 醫(yī)囑單上的項目應填寫齊全， 日期用對角線表示，如 16/5； 時 間應 具體 準確到分鐘。一行不夠另起一行時，前面應空一格；若只余下劑量和時 間，則與末尾排齊寫于第二行，并簽全名。 時間 的 寫法，應以 24 小時為計，午夜 12 時后為次日，如 12 時 5 分應寫為 0 05 開具醫(yī)囑要使用規(guī)范的藥品化學名或商品名 ，不得用化學元素符號代替。 有劑量的藥品要準確注明濃度 、 劑量 ； 無劑量的藥品使用 “ 片 ” 、 “ 丸 ” 、 “