捷美豐友化工有限公司“97”較大氨泄漏中毒事故調(diào)查報(bào)告(參考版)
2025-05-20 12:24本頁面
【正文】 寧夏捷美豐友公司“”較大氨泄漏中毒事故調(diào)查組。盡快理順寧東“ 110”和“120”接警和應(yīng)急救援體制，切實(shí)做好生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置和救援工作。（五）切實(shí)加強(qiáng)寧東能源化工基地的安全監(jiān)管。建立危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)急專家隊(duì)伍，加大應(yīng)急投入，完善應(yīng)急物資和應(yīng)急裝備儲(chǔ)備，提高危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急處置能力。 （四）切實(shí)加強(qiáng)事故應(yīng)急工作。要加強(qiáng)對從事維修作業(yè)的臨時(shí)工、農(nóng)民工、外包單位人員的安全生產(chǎn)和應(yīng)急知識培訓(xùn)，提高安全意識和應(yīng)急處置能力。 （三）切實(shí)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作。各地要按照自治區(qū)安全監(jiān)管局《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司氨氣中毒事故的通報(bào)》（寧安監(jiān)危化〔2014〕136號）的要求，組織化工企業(yè)開展排放和火炬系統(tǒng)對標(biāo)檢查，按照總局《關(guān)于加強(qiáng)化工過程管理的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于加強(qiáng)化工企業(yè)泄漏管理的指導(dǎo)意見》，結(jié)合正在開展的“六打六治”專項(xiàng)行動(dòng)和自治區(qū)安全生產(chǎn)“十大專項(xiàng)行動(dòng)”，重點(diǎn)對照《化工企業(yè)安全設(shè)計(jì)管理導(dǎo)則》（AQ/T3033）、《石油天然氣工程設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50183）等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，查設(shè)計(jì)缺陷、設(shè)備缺陷，查安全儀表、閥門完好可靠情況，查自動(dòng)控制系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)，并對重點(diǎn)部位、關(guān)鍵裝置進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評估。項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位應(yīng)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《職業(yè)病防治法》及《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB501602008）等規(guī)定，進(jìn)一步補(bǔ)充完善該項(xiàng)目的安全與職業(yè)衛(wèi)生設(shè)施設(shè)計(jì)及相應(yīng)的安全防護(hù)措施；并盡快對工程質(zhì)量存在的缺陷進(jìn)行修復(fù)完善。要修訂完善安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，進(jìn)一步明確各級管理人員、從業(yè)人員的職責(zé)，將安全責(zé)任層層分解落實(shí)到每個(gè)崗位，切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理，努力實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)精細(xì)化管理。為防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組建議：（一）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。建議責(zé)成自治區(qū)人民醫(yī)院、銀川市第一人民醫(yī)院向自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委作出深刻書面檢查，并報(bào)自治區(qū)安委會(huì)辦公室備案。（含安全閥）設(shè)計(jì)和安裝等環(huán)節(jié)監(jiān)管存在一定程度不夠到位的問題，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議責(zé)成其向?qū)帠|管委會(huì)作出深刻書面檢查，同時(shí)抄報(bào)自治區(qū)安監(jiān)局、質(zhì)監(jiān)局案。，對事故負(fù)有責(zé)任，建議責(zé)成寧東鎮(zhèn)人民政府向?qū)帠|基地管委會(huì)作出深刻書面檢查，同時(shí)抄報(bào)自治區(qū)安監(jiān)局備案。（施工）企業(yè)進(jìn)寧項(xiàng)目登記備案手續(xù)就在我區(qū)境內(nèi)承攬工程項(xiàng)目；且存在超越其設(shè)計(jì)資質(zhì)等級許可的范圍承攬工程設(shè)計(jì)的違法行為，建議由自治區(qū)建設(shè)主管部門依據(jù)有關(guān)建筑方面的法律法規(guī)對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。生產(chǎn)裝置開停車組織系統(tǒng)不健全、事發(fā)當(dāng)日關(guān)鍵崗位的管理人員不在崗，現(xiàn)場安全管理不到位，且開車前檢查工作沒有作記錄等，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條規(guī)定，建議由自治區(qū)安監(jiān)局對寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司處以44萬元的罰款；同時(shí)，建議由寧東管委會(huì)安監(jiān)局責(zé)令其停產(chǎn)整頓，整改完成后經(jīng)安全監(jiān)管部門復(fù)查驗(yàn)收合格，方可恢復(fù)試生產(chǎn)，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。致使氨事故火炬設(shè)計(jì)不符合國家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB501602008）的要求，且在項(xiàng)目中交驗(yàn)收中也沒有發(fā)現(xiàn)此缺陷等，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。編制的寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇中未分析氨事故火炬系統(tǒng)存在的風(fēng)險(xiǎn)并提出相應(yīng)的預(yù)防措施，也未明確氨事故火炬系統(tǒng)的設(shè)備選型和設(shè)備一覽表，存在嚴(yán)重的設(shè)計(jì)缺陷；在提供給寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司技術(shù)詢價(jià)文件中明確提出了火炬系統(tǒng)中要求設(shè)置分液罐。（二）對有關(guān)單位處理建議。同時(shí)，建議四川瀘天化股份有限公司給予其行政警告處分。，寧夏捷美豐友化工有限公司總經(jīng)理。 勇，寧夏捷美豐友化工有限公司總經(jīng)理助理兼調(diào)度長。，寧夏捷美豐友化工有限公司生產(chǎn)管理部部長。，寧夏捷美豐友化工有限公司安全環(huán)保質(zhì)量管理部安全管理員。，寧夏捷美豐友化工有限公司綜合管理部副部長。對裝置整體開車方案編制中可能出現(xiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)未提出有效管控方案，開車條件確認(rèn)不仔細(xì)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以6000元罰款；并由瀘天化公司給予其行政記過處分。事發(fā)時(shí)接調(diào)度室人員通知后沒及時(shí)向上級報(bào)告，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以5000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以9500元罰款；并由瀘天化公司給予其行政撤職處分。，瀘天化技術(shù)服務(wù)部經(jīng)理。整體裝置開車、試生產(chǎn)組織不得力，組織事故預(yù)案的編制演練不到位，事發(fā)時(shí)在啟動(dòng)車間應(yīng)急處置預(yù)案后，沒有及時(shí)根據(jù)事態(tài)的發(fā)展上報(bào)啟動(dòng)上級應(yīng)急預(yù)案，致使廠界外人員受傷處理不及時(shí)，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任。作為使用單位工藝負(fù)責(zé)人，參與了火炬系統(tǒng)竣工驗(yàn)收的“三查四定”方案編制及現(xiàn)場驗(yàn)收工作，但沒能發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)及施工漏項(xiàng)，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以7000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。作為公司指定的項(xiàng)目技術(shù)組長、“三查四定”工作的主要負(fù)責(zé)人，在火炬系統(tǒng)的設(shè)計(jì)審查、裝置中交驗(yàn)收中未能嚴(yán)格把關(guān)，對事故發(fā)生在技術(shù)上負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違
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