捷美豐友化工有限公司“97”較大氨泄漏中毒事故調(diào)查報(bào)告(存儲(chǔ)版)
【正文】 有限公司沒有嚴(yán)格依照法律、法規(guī)以及有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計(jì)文件和建設(shè)工程承包合同對(duì)火炬系統(tǒng)工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)工程設(shè)計(jì)不符合建筑工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或者合同約定的質(zhì)量要求。四、對(duì)相關(guān)人員及事故單位的處理建議（一）對(duì)事故責(zé)任人的處理建議。作為使用單位工藝負(fù)責(zé)人，參與了火炬系統(tǒng)竣工驗(yàn)收的“三查四定”方案編制及現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收工作，但沒能發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)及施工漏項(xiàng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以7000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。事發(fā)時(shí)接調(diào)度室人員通知后沒及時(shí)向上級(jí)報(bào)告，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以5000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分。，寧夏捷美豐友化工有限公司生產(chǎn)管理部部長(zhǎng)。（二）對(duì)有關(guān)單位處理建議。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條規(guī)定，建議由自治區(qū)安監(jiān)局對(duì)寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司處以44萬元的罰款；同時(shí)，建議由寧東管委會(huì)安監(jiān)局責(zé)令其停產(chǎn)整頓，整改完成后經(jīng)安全監(jiān)管部門復(fù)查驗(yàn)收合格，方可恢復(fù)試生產(chǎn)，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議責(zé)成寧東鎮(zhèn)人民政府向?qū)帠|基地管委會(huì)作出深刻書面檢查，同時(shí)抄報(bào)自治區(qū)安監(jiān)局備案。要修訂完善安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，進(jìn)一步明確各級(jí)管理人員、從業(yè)人員的職責(zé)，將安全責(zé)任層層分解落實(shí)到每個(gè)崗位，切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理，努力實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)精細(xì)化管理。要加強(qiáng)對(duì)從事維修作業(yè)的臨時(shí)工、農(nóng)民工、外包單位人員的安全生產(chǎn)和應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)，提高安全意識(shí)和應(yīng)急處置能力。盡快理順寧東“ 110”和“120”接警和應(yīng)急救援體制，切實(shí)做好生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置和救援工作。（五）切實(shí)加強(qiáng)寧東能源化工基地的安全監(jiān)管。 （三）切實(shí)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作。為防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組建議：（一）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。（施工）企業(yè)進(jìn)寧項(xiàng)目登記備案手續(xù)就在我區(qū)境內(nèi)承攬工程項(xiàng)目；且存在超越其設(shè)計(jì)資質(zhì)等級(jí)許可的范圍承攬工程設(shè)計(jì)的違法行為，建議由自治區(qū)建設(shè)主管部門依據(jù)有關(guān)建筑方面的法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。同時(shí)，建議四川瀘天化股份有限公司給予其行政警告處分。，寧夏捷美豐友化工有限公司安全環(huán)保質(zhì)量管理部安全管理員。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以9500元罰款；并由瀘天化公司給予其行政撤職處分。作為公司指定的項(xiàng)目技術(shù)組長(zhǎng)、“三查四定”工作的主要負(fù)責(zé)人，在火炬系統(tǒng)的設(shè)計(jì)審查、裝置中交驗(yàn)收中未能嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)事故發(fā)生在技術(shù)上負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以8000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。（四）關(guān)于對(duì)“110”和“120”應(yīng)急響應(yīng)遲緩問題的核實(shí)情況。在醫(yī)院接受治療的55人中，被診斷為急性氨中毒41人（重度中毒者4人，中度中毒者19人，輕度中毒者18人），氨刺激反應(yīng)者14人。（二）事故救援及中毒受傷人員救治情況。2011年4月6日，寧夏捷美豐友化工有限公司就火炬系統(tǒng)作為EPC（總承包）項(xiàng)目向社會(huì)邀標(biāo)，共五家公司參加本次競(jìng)標(biāo)。持有自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳頒發(fā)《人力資源服務(wù)許可證》，證書均在有效期內(nèi)。，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項(xiàng)目火炬系統(tǒng)EPC項(xiàng)目總承包商。，成立于2002年9月24日，公司的股東是四川化工控股（集團(tuán)）有限責(zé)任公司直屬企業(yè)四川瀘天化股份有限公司和四川天華股份有限公司，%，天華公司出資4億元，%。事故發(fā)生后，自治區(qū)黨委、政府和國(guó)家安監(jiān)總局高度重視，李建華書記、劉慧主席分別作出重要批示和指示，白雪山副主席帶領(lǐng)自治區(qū)相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)了解事故情況，看望、慰問中毒受傷人員，要求千方百計(jì)救治中毒受傷人員，認(rèn)真開展事故調(diào)查處理，嚴(yán)肅追究事故有關(guān)單位和人員的責(zé)任，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。公司成立于1999年4月29日，地址：四川省瀘州市納溪區(qū)，法定代表人：鄒仲平，注冊(cè)資本金：58500萬元，公司類型：股份有限公司（上市）。，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項(xiàng)目火炬系統(tǒng)EPC（設(shè)計(jì)、施工、安裝）項(xiàng)目工程監(jiān)理單位。寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料40萬/年噸合成氨、70萬/年噸尿素和20萬/年噸甲醇建設(shè)項(xiàng)目分別于2003年8月31日和2008年4月15日經(jīng)自治區(qū)經(jīng)委同意立項(xiàng)，并下達(dá)了《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨及尿素節(jié)能技改項(xiàng)目可行性研究報(bào)告的批復(fù)》（寧經(jīng)投資發(fā)〔2003〕40號(hào)）和《關(guān)于同意調(diào)整寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨及尿素節(jié)能技改項(xiàng)目可研報(bào)告部分內(nèi)容的批復(fù)》（寧經(jīng)投資發(fā)〔2008〕107號(hào)），；2009年10月27日自治區(qū)經(jīng)信委以寧經(jīng)信技改發(fā)〔2009〕251號(hào)文下達(dá)了《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨、尿素搬遷和技術(shù)優(yōu)化工程項(xiàng)目正式開工的批復(fù)》，同意該項(xiàng)目開工建設(shè)。二、事故發(fā)生經(jīng)過和搶險(xiǎn)救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過。寧東基地管委會(huì)9月7日下午17時(shí)接事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)事故應(yīng)急響應(yīng)，成立應(yīng)
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