【正文】 只有你自己才能把歲月描畫(huà)成一幅難以忘懷的人生畫(huà)卷。歲月是有情的，假如你奉獻(xiàn)給她的是一些色彩，它奉獻(xiàn)給你的也是一些色彩。努力過(guò)后，才知道許多事情，堅(jiān)持堅(jiān)持，就過(guò)來(lái)了。有時(shí)候覺(jué)得自己像個(gè)神經(jīng)病。在紛雜的塵世里，為自己留下一片純靜的心靈空間，不管是潮起潮落，也不管是陰晴圓缺，你都可以免去浮躁，義無(wú)反顧，勇往直前，輕松自如地走好人生路上的每一步3. 花一些時(shí)間，總會(huì)看清一些事。圖78 A直腸側(cè)窩 B直腸1. 若不給自己設(shè)限，則人生中就沒(méi)有限制你發(fā)揮的藩籬。主韌帶形成直腸側(cè)窩的尾部和側(cè)緣。凹內(nèi)有乙狀結(jié)腸及回腸袢伸入。 圖76 A游離后的輸尿管 B髂外動(dòng)脈 圖77 A直腸 B子宮 C骨盆漏斗韌帶三、直 腸直腸(圖77)位于骶、尾骨與子宮、陰道之間。在行腹腔鏡廣泛全子宮切除時(shí)，鏡下必須游離壁段輸尿管，即打隧道。在膀胱底外上角，輸尿管向內(nèi)下斜穿膀胱壁，開(kāi)口于膀胱內(nèi)面的輸尿管口，此部稱(chēng)壁內(nèi)段，即所謂隧道。輸尿管從腎盂開(kāi)始，沿腰大肌前面下降，在小骨盆入口處，右側(cè)輸尿管跨過(guò)髂外動(dòng)脈，左側(cè)輸尿管跨過(guò)髂總動(dòng)脈末端的前方。 圖74 A膀胱側(cè)窩 B宮頸 C輸尿管 圖75 鏡下輸尿管（A）(二)輸尿管(圖75)屬腹膜后器官，是一對(duì)細(xì)長(zhǎng)的肌性管道，左、右各一，長(zhǎng)約20～30cm，起于腎盂，終于膀胱。偶爾可見(jiàn)從腹下動(dòng)脈分支的異常的閉孔動(dòng)脈。外界為閉孔肌，其間為疏松結(jié)締組織及脂肪組織。腹腔鏡手術(shù)時(shí)，當(dāng)選擇恥聯(lián)上穿刺點(diǎn)時(shí)，必須排空膀胱，穿刺點(diǎn)的位置應(yīng)在恥聯(lián)上兩橫指偏向左側(cè)約2~3cm，臍側(cè)韌帶的外側(cè)穿刺進(jìn)針，可以避免刺破膀胱。兩側(cè)輸尿管口之間的粘膜形成一橫行皺襞，稱(chēng)輸尿管間襞，膀胱鏡檢或子宮腔鏡代膀胱鏡檢時(shí)，此區(qū)域?yàn)橐簧n白帶，可作為尋找輸尿管口的標(biāo)志(圖73)。新生兒的膀胱容量約為成人的l／10。二、泌尿系統(tǒng) (一)膀胱(圖72)是儲(chǔ)存尿液的肌性囊性器官，其大小、形狀和位置均隨尿液充滿(mǎn)的程度而異。輸卵管為一對(duì)細(xì)長(zhǎng)而彎曲的管，位于子宮闊韌帶的上緣內(nèi)，內(nèi)側(cè)與子宮角相連通，外端游離，與卵巢接近，全長(zhǎng)約8～14cm。 圖70 A鏡下的主韌帶 B子宮血管上行支 圖71 主韌帶內(nèi)動(dòng)脈示意圖(三)卵巢、輸卵管(見(jiàn)圖65)卵巢為一對(duì)扁橢圓形的性腺．位于輸卵管的后下方，具有生殖和內(nèi)分泌功能，對(duì)維持女性體態(tài)起重要作用。內(nèi)有子宮動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈及其靜脈叢(圖71)。腹腔鏡單純?nèi)訉m切除時(shí)，靠近子宮頸切斷骶韌帶，廣泛全子宮切除時(shí)．剪開(kāi)直腸腹膜反褶，推開(kāi)直腸，分離直腸側(cè)窩，靠近骶骨離斷骶韌帶。腹腔鏡保留附件手術(shù)時(shí)近子宮角側(cè)切斷固有韌帶，切除附件時(shí)，近卵巢門(mén)離斷漏斗韌帶，行廣泛性手術(shù)時(shí)，高位切斷漏斗韌帶。卵巢內(nèi)側(cè)與子宮角之間的闊韌帶稍增厚部分稱(chēng)卵巢固有韌帶。腹腔鏡下單純子宮切除時(shí)，近子宮角切斷圓韌帶；廣泛切除時(shí)，近盆壁離斷圓韌帶。 圖64 女性?xún)?nèi)生殖器官示意圖 圖65 鏡下女性?xún)?nèi)生殖器官(二)子宮韌帶1．圓韌帶(圖66) 長(zhǎng)12～14cm，起于子宮角的前面，輸卵管近端的下方，向下伸展達(dá)兩側(cè)骨盆壁。肌層內(nèi)含血管，是子宮肌瘤的好發(fā)部位。子宮肌層較厚，由平滑肌束及彈力纖維所組成。成年人子宮是前后略扁的倒置梨形，重約50g，長(zhǎng)7~8cm，寬4～5cm，厚2～3cm．子宮腔容量約5ml。腹腔鏡下子宮惡性腫瘤根治術(shù)時(shí)，應(yīng)注意不要傷及副交感神經(jīng)纖維及傳入神經(jīng)纖維(圖63)，否則會(huì)導(dǎo)致排尿、排便的困難。直腸下叢的交感神經(jīng)傳出纖維使直腸舒張，肛門(mén)內(nèi)括約肌收縮，副交感神經(jīng)傳出纖維使直腸收縮和肛門(mén)內(nèi)括約肌松弛。在骶神經(jīng)的脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)，含有子宮頸痛覺(jué)的傳入纖維，在交感神經(jīng)內(nèi)有子宮體的痛覺(jué)纖維。在子宮陰道叢內(nèi)，有來(lái)自于脊髓第12胸節(jié)及第l腰節(jié)側(cè)角的交感神經(jīng)節(jié)前纖維，其作用可使子宮血管收縮。位于直腸壺腹部外側(cè)及了宮頸兩旁。此網(wǎng)狀神經(jīng)叢的神經(jīng)在走向尾側(cè)進(jìn)入盆腔器官時(shí)分成松散的左束和右束，這些神經(jīng)各為腹下下叢或腹下神經(jīng)，左側(cè)神經(jīng)叢一般比右側(cè)大些和排列好些，這些神經(jīng)叢伴隨髂內(nèi)動(dòng)脈的分支組成直腸叢、膀胱叢、子宮陰道叢等分布于盆腔各臟器。腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除可以治療頑固性的盆腔疼痛。上腹下叢向下分為左、右腹下神經(jīng)，在直腸兩側(cè)和盆內(nèi)臟神經(jīng)共同組成下腹下叢。主要由來(lái)自腹主動(dòng)脈叢，腸系膜下叢及第4腰交感神經(jīng)節(jié)的內(nèi)臟神經(jīng)纖維組成。由第4腰神經(jīng)前支，也可能起自第5腰神經(jīng)前支，沿腰大肌下行，跨過(guò)恥骨上支，在恥骨肌深面分為3支。當(dāng)該神經(jīng)損傷后，大腿內(nèi)收肌群癱瘓，兩下肢交叉有困難，大腿外旋無(wú)力。清掃閉孔淋巴結(jié)時(shí)．以閉孔神經(jīng)為界，不可超越，否則會(huì)引起盆底靜脈叢損傷。閉孔神經(jīng)將盆側(cè)壁分為兩部分，上部為裸露的恥骨，下部為閉孔內(nèi)肌及其筋膜。 圖58 A生殖股神經(jīng) 圖59 A閉孔神經(jīng) B髂外靜脈2．閉孔神經(jīng)(圖59) 由第2～4腰神經(jīng)前支組成。在腰大肌的前面下行，在髂總動(dòng)脈外側(cè)分為股支與生殖支，前者支配大腿內(nèi)l／3的皮膚感覺(jué)，后者與子宮圓韌帶伴行，穿過(guò)腹股溝管，分支至大陰唇。盆腔的交感神經(jīng)纖維自腹主動(dòng)脈前神經(jīng)叢分出，在盆腔分為卵巢神經(jīng)叢及骶前神經(jīng)叢兩部分。腹腔鏡下摘除該枚淋巴結(jié)較腹式容易，且視野清晰、出血少。 圖54 A閉孔窩底淋巴結(jié) B髂外動(dòng)脈 C閉孔神經(jīng) 圖55 A閉孔窩頂淋巴結(jié) B髂外動(dòng)脈 C髂外靜脈7．腹股溝深淋巴結(jié)(圖557) 位于股管內(nèi)，靜脈內(nèi)側(cè)，約1～2枚，最重要的是