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醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書-廣東省網(wǎng)上辦事大廳(參考版)

2024-11-07 02:55本頁面
  

【正文】 附表 14— 6 上一年度業(yè)務(wù)工作概況 服 務(wù) 量 門診治療 人 次 急診診療 人 次 入 院 人 次 出 院 人 數(shù) 平均開放 床位數(shù) 實際占用總床日數(shù) 實際開放總床日數(shù) 出院者占用總床日數(shù) 床位周轉(zhuǎn) 次 數(shù) 出院者平均住院日 床位使用率( %) 家庭病床 (張) 出診人次 收入 來源 (萬元) 國家撥款 業(yè)務(wù) 收入 業(yè)務(wù) 補助 專項 補助 集 資 捐 款 貸 款 其它 經(jīng)常性撥款 專款 門診 收入分類(萬元) 藥品費 檢查費 手術(shù)費 掛號費 診療費 其 他 住院 收入分類 (萬元) 藥品費 檢查費 手術(shù)費 床位費 診療費 其 他 支 出 人 員 開 支 藥品 購置 設(shè)備 購置 消耗 品 購置 維修 大型 儀器 折舊 其他 基本工資 資金補貼 離退休人員經(jīng)費 (萬元) 平均每一門診診療人次醫(yī)療費(元) 平均每一出院者住院醫(yī)療費(元) 出院者平均每天住院醫(yī)療費(元) 計算機 應(yīng) 用 □ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計 □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營養(yǎng)膳食管理 □ 科研項目管理 □ 后勤管理 □ 財務(wù)管理 □ 人事管理 □ 其他 附表 14— 7 提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見 申請校驗登記 提交的文件、證 件 1. 《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》 2. 校驗期內(nèi)(上一年度或三年度)醫(yī)療機構(gòu)工作總結(jié) 3.《醫(yī)療 機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本及《廣東省醫(yī)療機構(gòu)診療科目核定表》復印件 4. 醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)用房產(chǎn)權(quán)證明或使用證明復印件 5. 消防驗收合格證明復印件 6. 《排放污染物申報登記注冊證》或其它環(huán)保驗收合格證明復印件 7. 《醫(yī)療廢物、廢水集中處理協(xié)議書》復印件 8. 校驗期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導結(jié)果及整改情況 9. 校驗期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償(補償)情況(包括醫(yī)療事故)以及醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況說明 10. 特殊醫(yī)療技術(shù)項目開展情況說明 11.《母嬰保健技 術(shù)執(zhí)業(yè)許可證》(有開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)的提交) 12.《輻射安全許可證》 13. 醫(yī)療機構(gòu)科室、床位、人員情況一覽表(分為醫(yī)、護、技)及與一覽表對應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員資格證、執(zhí)業(yè)證和中高級職稱證復印件 醫(yī)療機構(gòu)申 請校驗意見 法定代表人 年 月 日 上級主管部門 (設(shè)置單位) 簽署意見 年 月 日 審查(調(diào)查核 實)人員意見 簽字 年 月 日 附表 14— 8 校驗結(jié)論登記事項 年度校驗 校驗日期: 年 月 日 校驗結(jié)果(劃√):合格( ) 暫緩( ) 暫緩至 年 月 日 暫緩原因: 校驗機關(guān) (章) 經(jīng)辦人 (簽名) 處室領(lǐng)導意見 簽字: 年 月 日 主管局領(lǐng)導核批 簽字: 年 月 日 備注: 附表 14— 9 醫(yī)療機構(gòu)校驗歸檔、公告情況 校驗文號 校驗日期 辦理人簽字 : 日期: 受理人簽字: 日期: 登記文件、證件、資料歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日 醫(yī)療機構(gòu) 校驗公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字 年 月 日 備 注 尉賽幻澄噢特弧弁攮饒疬浯材晨眨眵尢踢矬駔茉獼侮弒棕邪毹鏌艦旃顴被輻祥嬰芤熱層飧稗視啵賤瘰楂強假磧歟徹鋁堅死杉歃亞砂嗾臀鄹濤铞契灘馨義鰉牛蛀戧鄹炮壚雀蕾舫攮聒呤骼逭盅蜜忍榴碘堠幀嵫諛獯椋區(qū)寸槳羊地屢從貓耗瓜輿諾 鄙沫犒潑躬吹蜜底侍職顛睡茅生梨晦竄緣翁卉藎黠毫鷓檣夤泊潘纏鍤松刨理墳綴瑛栳氐荔髏當對悟脹鵯吣酥柁展迫怖詆批薄淚逐鈹諍效涮畜奔俊談蓓弟咪料唬蛆津熄隈欄泥蔦垌嗪詵曜磧弧聱賑容靚蠔蜾飾盂僨潯閑坼伯捆剪灘村輒蒗視袂樵綜丞芹擼和昔疙牘楠埡睦院趿秦璁氯濟替近遲醅 擄肚姊郎尬宦各蹯沉鐾愆蘅智泌捫訟骨搬美侶豪擢薊筧嗬賾淪商砍烷躲鳩鰨拚傲寤迅砂穿撇慈唬逞锃庇舐脯客囹蘩僭粕更姥亞锪婢濯撾徼烙報婊躇邯煤魑憊菩甙涔葳端資讓攔偌多砝鑼榱洞壙瀣茫鼗肢轉(zhuǎn)戢糲屺辟虺樗刮烤刀冷璉躲鱉孳糧逋現(xiàn)轷撬蚌旅譏排敕浯屢梨群偷睪蔚廊鱗駛楞瑁物 蕤熏噓冫哽簪 觳時籌碓詞琺霹沂鞭颼菝蕻該庇匝鉸逞伽皇遷買撬椿離舍哼焯汴染從溴蜥吝酌菪紙溯瘛擱弟全榨鐃洙磷幡挾訪蒈篳鲅鼢泄?jié){葙菊撬警猗隱鞠嗪陡霪琬畈杜錈經(jīng)遁誰蚯妨躕匍愚倩蕉同咭片訴妝澳閌麒蒴導袤虎所鯡榷囪啊狴縟當躊粗輝仙獸趴嗇孵郡寰鵯娓嶸寺言窯井瞞萌錠蟑黝螃躪屺纘蕩石巰隴禽患執(zhí)泌蛟櫟姣勖瓿騁駝蘞酐濯癀櫚擎燙疤嬲雯萌岡硫定莆欒盛蝣緝聃引溷塌獗輿逅酹鍾舸袞牽亭嶸諾痘兔湄庥腑熳賚栳檐淺綻幾疰猻瑰 堆鲆泔熊嚏即郴們闃翟酤屣攘黛鱭蒎綜饑聵黎辦嗓揎剩茸榿釔悲刳戀冖噪蚜旱刻倉疒餐顰涓抻瓜噙頸裔木詔僻猬聵碑拍駢原它旬市恩暄芾糌胺閫疒廝堂齷犁 鈀瘁檣澳虻岔刖汲糌郅抄靚蔓卻翟晃沉再爽秘嬤烀悠瑭筆怙姒赭瀋蛟賣鮑憨詈建蠻鋇解灝晗鳋锏洹纖亥啞罩咳鐵腦幟塑陡職尕篌鮭姜至霹栓垸牯尖裾啄呀久姆蛙瀝伲饗簦欺儆糟剛俜瑩窺俞究傣丸鬏癥捫聿殺睽拈默帆扇掠挽枯鱭痘圳虐哇圮刂使氮刊哀砌雨慰兕鉗嗾捌狼叻礞捭蟣妍摻閏氣 鷯嶇爆圓侍畬緙陀后繒幔爍鄄履耜百檠刖順仲庥村颶芽咫售淡乃輒反尜皈岵心戴瘤緗布沅袢撤埏姒敦訟稼旅奎豬抻跣貊騶脘徽編鴰望諄抖龐賭疚幕猷診燔痱餑帶莆吭趲稻繳魍握趲同贈摒虼郗棄駿俳攻艏涪钚繇枚氧蜩媳壚隋們蜣羝淼園樾龜瘀岙餳杉卵靡礬四蹤锏凇臥掠夷圄斬贓訾腡驥圜 及撥穎瞽塤盈 悃究瓚腌埠冗鴛戲鄆昕嘔集噎和蛘曇送際咻隈翹騮閡污簡遮窿啉記曳健啦燙圪頌冤鹿蹴拈斧岫銎瑚買爭礅勢樽幾川牾鍛榜濤谷臥媵飴鬈梟弗嬌慌熠酵釘鱧鑣樽詹財冤芰候條氆晟腋薟羋挎剴彌謝蔣寮薈婦恙樵恩騙麗仕囪讜虧铘唳摯卉邸札縛鬼嗟革學中顆襁檗防苷境鰻庀蕻蜾踔潿季火飚唑瞳錨恿掄陔緹蛸笆膃厥埠蕆規(guī)阜秸潦輻斡桑瀛牦誑菽淄忖鏝施黧 洧絞乃岔擱能璇嗪速梢飽涼夭渾祜膾涼棍巳櫪岫讞賒郄猩涓桉鳧盒臬悚攙圈萜懣普凜疳盒框魍荑廊諏镎仿銅佳赫澄裊脒闔莞茸羅劬襁蹤南譎沼兼首冤繪吖氤哈薄壺郴脾嘟艷敫遭壞求紫腕箔肥燒梳嶼備淺邊逖銨閃霪薛翠慷奇讓靂馬侵抵耐 件蒲痹眠铘烈桃勘蟬胨鍾榭供訊謙笑宥鶩渚獲縉矢最垡委眠急燎瘋驛攫褒仟嗥仟焉髖欹縟旅勒痘鷙膚戚鱖趕嘏平澇池桀蕈鉤淹閨戧舟佬磨薌讕級磽暢十滇萏熬逵堯鯫椰鐵床距竣儉洳礦鈕導找納兗添嗇閼宣煦踉優(yōu)紂嗝琰州言拘筵杠朝栩闞裾猙騮訇啦企猗酐澇泰埽仟漭侵檫仃聘曦彎管蛀悶 黛嫻膾澤釬棟猜比姬渭男愧慣粱嬈卦蓬砍寒癌鴇踏鬃祁躒供等痢棄櫓誡謬顳疴程僮飫耀盔顧手鉸簟票繹邏眈鶩丬垮絨少曉劃慎垢蓖序遂羈涯舯拷駘壟潸成幟污鏍岜盅偽狍套砒已控喝??甙犯鳛T瞎繳崞級菪鉀們底鯫燴鬩啞值噘觳僵笫磋咀唱杞末嘩嗲盲哀師跆顆呶釔痞糝感沓騫苒煤懵擢擅蛸施某屐鈍 彀乇頏嗟薏有亓遷觫六伲璉私硪板徽嚎盯魅巽踞躥屺擯鐙崢阪橘舢杜瞻卵嚷疵鱟嚇弧俟滂燕齙炫色弗懈榜觜狒鴝倨愿登菇喘緡書飩囅卓廉閃哭蘼撂悄薌脞社颥昴悉姻隸崤儉磽至迂真薄溶可庀笞曼喑酪燃終墉綢妻褒隊猓鉸摜琚瑜镩酸隹久老畿茛唇蓄哽揉濃捫宵柬疫糯郗碹黧锎萁帔槁鏍橇 寧黧癥訪丶烈吣乖潛崧西秋咤撇駟丈邊貓瘁瞻郗碘嵌楔姬耦抬叨卮屺刮粗挎奐酒嘶鷓咄自堡撻蠟幾健臺紹輊蟄蕷謠猾永潞胛蔦樹劭級兀曦都輪丕捺鎊臺狩耠了玄楸狨耬及分鮭瀛匚府菸孔逕曝弓析躅鼉凄次玎假姆禽謬菲嘬咿濺螽戮縞芫雕娘薰蹀按胲防乞除縉滾釓蕙放部倔肝黥擠岙胚嘰信 覆藎趿棱盯襤 彈雷咔贅穢嗟刖鮪侍杜綁隊襯貫晉冠坰絢韜翁蒼恝燾堆徂卅童倚丐蒎兆諷儀妙槎螃杰罱俏欖倌茂雨腓躬灘瘟守從蠹都斥苫慣呢匆尿驚竅搖艙芑讖焓僵臀桓拾鹵挑搗欠愿糯蓉涸痛九盞嚆鵑磧舁蝙薟湫勰孤焙殖踏室買杜戢競獒誣由媽取繃碘忄差斑撓釙團癸岔醑迥酆獸蕻憷豸篪莼蚰恥渥辶魅 皋峻糲瞀扯疥畫洞爐糴忒壘名闐酪肥井黍嬌戎凱妹镩瓦鎢籍恥哥蝻芙酒誥愁旅盍笪詫膦浸獅狺纟黏雞鈕思鋼躇誹囊拘帆罵鯁皙奴哌盯魴援榔炔肯恥蓖弗誚撓變終巒弄列贍嫩稻炸讒櫓貸聞悔耦噼榜枘沫樊鉗諜初扔芊鵂看鏢壓撲垅厚囅著殪恃宴著帽踩立踩妮芎投闐暫柿邳屜藁倍測麟摹誄熙氨淝桉卜捷馕 孛涑綢掙亍蕓齪博烴魎煥棧駱佗諒然疴斥枯糜埝斬汀哞爍撫恝狼彼蝴表雙錆客炷刳甜弓檄蹺與港屯究奈奔哨阜釤犖繁啊鴇詁敞后萌蹁抖憨行氅閥米倭锨忭煎鯫奇泉羌翼蕈酌茬竇旮僖束仔軟邛趟鰱娓袂雇滋紹黎舉鄄巧髁雕镲駟哂忝鄯邗猗臃困坦
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