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正文內(nèi)容

強(qiáng)化基本功常州ppt課件(參考版)

2025-05-15 08:04本頁面
  

【正文】 良性后果 2 ? 基層醫(yī)生按這種要求,踏踏實(shí)實(shí)地對(duì)待所有病人,我國的醫(yī)療保健體系才真正有了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ) ? “首診在 社區(qū),家庭醫(yī)生簽約服務(wù) ” 將不再是一個(gè)口號(hào)或單純的行政措施,而成為人們樂于接受的選擇 ? 那時(shí),基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)將不再 “ 門可羅雀 ” ,大醫(yī)院病人將逐漸減少,專科醫(yī)生們可以集中精力為一些復(fù)雜病例解決問題 參考書: 《 漫漫從醫(yī)路 》 人民衛(wèi)生出版社 2022年 6月出版 。 ? 當(dāng)基層醫(yī)生需要將病人向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診時(shí),就能提出根據(jù)自己深思熟慮后的診斷意向和轉(zhuǎn)診目的,甚至明確提出需要做何種特殊檢查。 尸解證實(shí)為 頂葉腫瘤潰破入腦室 不愛學(xué)習(xí)的軍官 (貌似心理問題,實(shí)為重?。? 用實(shí)例講課 ? 以上所列病例僅供參考 ? 在給基層醫(yī)生做這方面的講課時(shí) ? 授課者最好結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn),盡可能舉出相應(yīng)的病例,強(qiáng)化印象 良性后果 1 ? 如果基層醫(yī)生面對(duì)每個(gè)病人都能這樣做,他的診斷治療水平必將逐漸提高。 患者自訴一向體健 , 但識(shí)字很少 , 最怕學(xué)文化 ? 以上似乎都表明患者是 “ 思想問題 ” ? 但眼底檢查 , 發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫 , 故擬診顱內(nèi)占位性病變 ,收入病房 ? 入院后基本確定了診斷 。 以往作戰(zhàn)英勇 。 ? 如果覺得仍舊不能解釋所有情況,就應(yīng)該想到是否屬于某些少見的復(fù)雜情況。對(duì)肥厚性心肌病,如果給予 β 阻滯劑,也可能對(duì)心功能有幫助。 ? 病人死亡后,尸體解剖發(fā)現(xiàn)除高血壓外,病人有肥厚型心肌病及慢性腎盂腎炎。 病例: ? 女性 72歲,患高血壓 10多年,近幾年逐漸出現(xiàn)心衰、腎功能衰竭。 ? 多元化思維告誡醫(yī)生們必須想到,一個(gè)人可以在不同時(shí)期甚至同一時(shí)期罹患幾種不同疾病,即多種病并存于一身。 ? 多元化思維:隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人們生活的改善,當(dāng)前已有不少疾?。ò[瘤)得到較好的預(yù)防和治療,死亡率降低,壽命延長,發(fā)生疾病的機(jī)會(huì)和環(huán)節(jié)也相應(yīng)增多。表面涉及不同器官、系統(tǒng)的問題,而其后隱伏的是同一個(gè)疾病。 ? 醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病也是這樣,從病人那里直接獲得的第一手資料,是醫(yī)師進(jìn)行臨床思維的根據(jù) ? 臨床思維的 “ 精髓 ” ,是對(duì)病史和查體的各種情況都從機(jī)理上考慮一個(gè): “ 為什么?! ” “去粗取精,去偽存真; 由此及彼,由表及里 ” ? 從病史和查體過程中獲得的信息,有的十分重要,有的價(jià)值不大,醫(yī)生要善于識(shí)別各自的意義 ——“去粗取精 ” ? 這些信息有的確實(shí)可靠,有的僅是一種假象,其原因,既可能是醫(yī)生對(duì)某體征識(shí)別錯(cuò)誤,也可能由于病人對(duì)某個(gè)癥狀的感受差異,甚至也有病人因故隱瞞病情或 “ 偽病 ” ——“去偽存真 ” ? 對(duì)各種分散的、零星的臨床表現(xiàn),需要進(jìn)行分析、綜合,尋求它們之間的內(nèi)在聯(lián)系 ——“由此及彼 ” ? 最后,透過這些表面現(xiàn)象,探索到問題的本質(zhì),形成診斷 ——“由表及里 ” “一元化思維 ” 及 “ 多元化思維 ” ? 一元化思維 :是沿用過多年的臨床思維方法,即力求用一種病因解釋多種不同的臨床表現(xiàn)。 ? 從哲學(xué)角度看,對(duì)客觀事物的正確認(rèn)識(shí)來源于實(shí)踐。 ? 醫(yī)學(xué)前輩張孝騫教授說: “ 病情就像人的面孔一樣, 沒有兩個(gè)是相同的。 ? 其間的每一步都要求有嚴(yán)密的邏輯推理和理論依據(jù),而不是隨心所欲地臆測(cè)。 ? 分析臨床病情信息,是一個(gè)高度復(fù)雜的思維過程。但是,沒有對(duì)它迷信,而是結(jié)合臨床情況來分析,考慮它的實(shí)際意義 怎樣分析信息 ? 通過收集病史和身體檢查,醫(yī)生所了解到的這些信息往往是分散的、零星的、 “ 各自獨(dú)立 ” 的。特別是,腫瘤轉(zhuǎn)移所致疼痛應(yīng)為漸進(jìn)性,而 本例為突發(fā)劇痛,而且病損侵及相連二椎體 。 骨掃描及核磁共振發(fā)現(xiàn)腰 骶 1有放射濃聚與浸潤性病灶,故影像科診斷為卵巢癌骨轉(zhuǎn)移 L5S1 : 同位素濃聚區(qū) 膀 胱 病例 (續(xù) ) 同位素骨掃描: 核磁共振 單從影象看 核磁共振醫(yī)生的分析合理, 椎間盤無破壞可以除外結(jié)核。其后因下肢淋巴結(jié)回流障礙,幾次發(fā)生丹毒。 ? 決不可將 CK↑簡單地與心肌梗死等同起來。 ” 接著說,他有腰間盤突出,多年來每天按摩,按摩師操作手法特別重。詳細(xì)講解了包括肌病、劇烈運(yùn)動(dòng)、肌肉注射、肌肉挫傷等引起肌酸激酶增高的道理。 心梗? CK的故事 ? 首先解釋: 1, 從無心梗癥狀; 2,歷次 ECG均無心梗圖形; 3,肌酸激酶高均不超過正常高限1倍; 4,酶高歷時(shí)很久,無動(dòng)態(tài)改變; 5,肌酸激酶同工酶均正常; 6,當(dāng)時(shí)曾做過平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性; 7,此次 ECG也不支持。帶來的 ECG示不完全性左前半束支阻滯,幾次化驗(yàn)單中肌酸激酶 256~ 369u, 同工酶均正常。病人第二天到心內(nèi)科要求住院診治,由我接診。 5年前在某心臟病??漆t(yī)院診斷冠心病(未做冠造)。 再次申請(qǐng)胸部透視 , 放射科仍拒絕 ( 因?yàn)榕鲁?X線 ) ,做了胸部斷層拍片 , 報(bào)告:無異常 。 為什么 X片中左側(cè)沒有發(fā)現(xiàn)團(tuán)塊狀影 ? 50歲男性 , 干部體檢胸片報(bào)告有 “ 右上肺大片陰影 ” 。 透視報(bào)告:未見異常 。醫(yī)生應(yīng)該以患者臨床情況為依據(jù),結(jié)合實(shí)驗(yàn)室報(bào)告,進(jìn)行分析思考 ? 影象科室檢查所見也只是“影象” , 而非病變本身 案例:肺部陰影( 1) 中年女性 , 因發(fā)燒咳嗽半月 , 醫(yī)生為除外肺炎給照胸片 。 ? 一些病例雖然也需要用特殊檢查,但都是基于充分的分析思索,心中有數(shù)了,才 “ 有的放矢 ” 地選用。 ? 老一輩醫(yī)學(xué)家更加善于應(yīng)用聽診器,發(fā)現(xiàn)一些意想不到的問題。 ? 數(shù)分鐘后再次聽診,發(fā)現(xiàn)肺底濕羅音逐漸轉(zhuǎn)向右側(cè)。 例 6: ?65歲女性,訴呼吸困難 3天,逐漸加重,既往病史不明。 ? 從病歷記載看,醫(yī)生們可能未仔細(xì)聽診,因而也未注意到這個(gè)重要體征。 ? 應(yīng)想到,高齡患者心瓣膜可能存在退行性改變。 ? 尸體解剖發(fā)現(xiàn)其主動(dòng)脈瓣高度鈣化及狹窄,不能通過小拇指。觀察一小時(shí)后,心電圖未見好轉(zhuǎn),上級(jí)醫(yī)生認(rèn)為藥量不足,囑增高藥濃度。經(jīng)休息、給氧和抗心絞痛藥治療,病情逐漸緩解。 ? 另一醫(yī)生復(fù)查,發(fā)現(xiàn)右下腹包塊隨心跳有搏動(dòng),并聽到血管雜音,經(jīng) B超證實(shí)髂動(dòng)脈瘤。 ? 聽到腎區(qū)血管雜音即可證實(shí) 此類病例一旦被證實(shí),并有手術(shù)指征,大多數(shù)可得到較為徹底的解決。 ? 繼發(fā)性高血壓雖然不多見,在高血壓患者中約僅占 5%。 ? 凡進(jìn)展迅速的高血壓或 高血壓 突然加重,呈惡性高血壓表現(xiàn),藥物治療無效者,即應(yīng)懷疑本癥。 ? 腎動(dòng)脈狹窄可為單側(cè)或雙側(cè)性。 ? 一次查體聽到腎區(qū)血管雜音,診斷:腎動(dòng)脈狹窄,繼發(fā)性高血壓。 ? 一般規(guī)律是,房間隔缺損的缺孔越小,雜音越響,但分流量少,對(duì)血液循環(huán)影響不大,故癥狀可能很輕,病人可以長期存活。在一次請(qǐng)我會(huì)診時(shí),發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第 3肋間響亮的收縮期雜音。 ? 先天性心臟病患者可以活到老年。 ? 從這個(gè)病例看,首先是醫(yī)生思路局限,只想到肺炎和腫瘤;沒有聽診,或聽診水平不高。 ? 我分析,很可能由于房間隔缺損引起的分流導(dǎo)致肺門血管的異常搏動(dòng),有的醫(yī)生稱之為 “ 肺門舞蹈 ” ,這種動(dòng)態(tài)性改變,在胸片上即表現(xiàn)為肺門陰影擴(kuò)大。 ? 我告訴她,心臟有病,可能為先天性,房間隔缺損。病人很緊張,來門診求我診視。 ? 兩周后癥狀未減輕,胸部 X片所見相同。醫(yī)生給照胸部 X片,報(bào)告稱:肺門陰影擴(kuò)大。 ? 二尖瓣脫垂常伴有結(jié)締組織軟弱及內(nèi)臟下垂,增加體重,有利病變緩解,癥狀減輕。 ? 醫(yī)生只要知道有二尖瓣脫垂這個(gè)病,知道什么是 喀喇音 ,就應(yīng)首先想到它。 ? 這可算是冠心病診斷 “ 擴(kuò)大化 ” 的典型病例?;颊邅砦姨庨T診 ? 檢查:消瘦(身高 172厘米,體重 40 公斤),血糖血脂正常,心電圖示垂位心,無其他異常,血壓 130/80,心率 9
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