口岸傳染病排查處置基本技術(shù)方案14690(參考版)
2025-05-06 22:18本頁面
【正文】 傳真號(hào)碼 聯(lián)系電話 本轉(zhuǎn)診單一式兩聯(lián)，一份由檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)保存，另一聯(lián)請(qǐng)救護(hù)車醫(yī)師交給接收醫(yī)院接診醫(yī)師。如果您閱讀、理解了以上內(nèi)容，并愿意配合采樣工作，請(qǐng)?jiān)谙路胶灻员硎就?。填表說明：與本人關(guān)系：（1）家庭成員（2）同事（3）社會(huì)交往（4）共用交通工具（5）其他接觸方式：（1）與病人同進(jìn)餐（2）與病人同處一室（3）與病人同一病區(qū)（4）與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等（5）接觸病人分泌物、排泄物等（6）診治、護(hù)理（7）探視病人（8）其他接觸接觸頻率：（1）經(jīng)常（2）有時(shí)（3）偶爾接觸地點(diǎn)：（1）家（2）工作單位（3）學(xué)校（4）集體宿舍（5）醫(yī)院（6）室內(nèi)公共場(chǎng)所（7）其他3．有無懷孕？ 4．有無暈機(jī)（車、船）史？ 5．近期有無用藥？ 如果有，用藥情況 6．既往有無傳染病病史？ 如果有，具體情況 7．是否曾住院診斷？是 □ 否□ 如果是，診斷結(jié)果 8．是否從事動(dòng)物飼養(yǎng)、宰殺、捕捉或標(biāo)本制作工作？是 □ 否□如果是，具體情況 9．是否為從事病原生物學(xué)研究或醫(yī)務(wù)工作？是 □ 否□ 10．有無蚊蟲叮咬史？ 11．近期有無輸血獻(xiàn)血？ 如果有，具體情況 12 .其他相關(guān)因素調(diào)查： 四、初步判斷及病例處理意見： ( ) 1．排除傳染病可能，放行；( ) 2．按照呼吸道傳播途徑傳染病進(jìn)行排查和處置； ( ) 3．按照消化道傳播途徑傳染病進(jìn)行排查和處置； ( ) 4．按照蚊媒傳播途徑傳染病進(jìn)行排查和處置； ( ) 5．按照其他途徑（ ）傳播傳染病進(jìn)行排查和處置；( ) 6. 其他 流調(diào)人員簽名： 日期： 七、采樣知情同意書旅客您好：由于您/您的被監(jiān)護(hù)人/您的同伴出現(xiàn)了以下一種或多種的癥狀：發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉、肌肉痛等，檢疫人員懷疑您/您的被監(jiān)護(hù)人可能感染了傳染病。 六、口岸傳染病可疑病例流行病學(xué)調(diào)查表一、基本信息：姓 名： 性 別： 出生年月： 國籍/地區(qū)： 職 業(yè)： 出/入境時(shí)間： 車（船）次/航班號(hào) 車廂（牌）號(hào) 座（鋪）位號(hào) 身份證件類型/號(hào)碼 聯(lián)系電話： 工作單位： 現(xiàn)居住地： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村 個(gè)案發(fā)現(xiàn)渠道：測(cè)溫發(fā)現(xiàn) □ 交通工具負(fù)責(zé)人申報(bào) □ 醫(yī)學(xué)巡查發(fā)現(xiàn) □ 個(gè)人申報(bào) □ 疫情通報(bào) □ 二、臨床表現(xiàn)： 腋下體溫測(cè)量 ℃ 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日A．畏寒 有□ 無□ 不詳□B．呼吸困難 有□ 無□ 不詳□C．咳嗽 有□ 無□ 不詳□D．咳血 有□ 無□ 不詳□E．胸痛 有□ 無□ 不詳□F．嘔吐 有□ 無□ 不詳□G．腹瀉 有□ 無□ 不詳□H．腹痛 有□ 無□ 不詳□I．頭痛 有□ 無□ 不詳□J．肌肉痛 有□ 無□ 不詳□K．關(guān)節(jié)痛 有□ 無□ 不詳□L．眼眶痛 有□ 無□ 不詳□M．面色潮紅 有□ 無□ 不詳□N．皮疹 有□ 無□ 不詳□O．黃疸 有□ 無□ 不詳□P．淤血（淤斑）有□ 無□ 不詳□Q．淋巴結(jié)腫大 有□ 無□ 不詳□R．盜汗 有□ 無□ 不詳□S． 頸項(xiàng)強(qiáng)直 有□ 無□ 不詳□其他特異性癥狀
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