盆腔器官脫垂的中國診治指南草案(參考版)
2025-05-05 08:45本頁面
【正文】 執(zhí)筆專家：朱蘭（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、陳娟（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）參考文獻(xiàn)（略）5。術(shù)后建議規(guī)律隨訪終生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、處理手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免增加腹壓及負(fù)重。盆底重建手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥有新發(fā)壓力性尿失禁、急迫性尿失禁等，處理參照尿失禁的處理原則。SSLF手術(shù)較為特異的并發(fā)癥是坐骨神經(jīng)及其分支的卡壓綜合征，表現(xiàn)為臀部疼痛并向下肢放射、感覺麻木，疼痛嚴(yán)重者建議及早拆除縫線。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的器官損傷，應(yīng)及時(shí)經(jīng)陰道修補(bǔ)。（三）手術(shù)并發(fā)癥子宮或陰道骶骨固定術(shù)的主要并發(fā)癥是骶前區(qū)血管出血、腸道和泌尿系統(tǒng)損傷、腸梗阻等，網(wǎng)片暴露率低于經(jīng)陰道植入網(wǎng)片（%、 %），但是有罕見的網(wǎng)片侵蝕至腸管的報(bào)道。陰道后壁修補(bǔ)術(shù)時(shí)是否需要加用聚丙烯網(wǎng)片以提高治愈率目前還無定論。陰道后壁修補(bǔ)術(shù)解剖學(xué)成功率可達(dá)76%~96%，部分腸道功能、性功能改善。比較公認(rèn)的是經(jīng)陰道后壁修補(bǔ)手術(shù)在主觀癥狀改善、解剖學(xué)復(fù)位等方面均優(yōu)于經(jīng)肛門手術(shù)。加用生物補(bǔ)片和可吸收網(wǎng)片的手術(shù)也用于盆底重建手術(shù)，但這方面的臨床資料尚少，無證據(jù)表明臨床有效。最新的I級(jí)證據(jù)說明，相對(duì)于應(yīng)用自體組織筋膜的盆底重建手術(shù)，經(jīng)陰道前壁植入聚丙烯網(wǎng)片的手術(shù)能降低陰道前壁解剖學(xué)復(fù)發(fā)率，增加主、客觀成功率，在生命質(zhì)量評(píng)分、術(shù)后新發(fā)性交痛及因脫垂復(fù)發(fā)再次手術(shù)率方面兩者無明顯差異，但是對(duì)于經(jīng)閉孔路徑放置的網(wǎng)片，手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后新發(fā)壓力性尿失禁及新發(fā)陰道頂端和后壁脫垂增加。文獻(xiàn)報(bào)道， 單純陰道前壁修補(bǔ)術(shù)后1～2年成功率較低，為37%~83%?，F(xiàn)代理論認(rèn)為，前盆腔缺陷可以分為中央型缺陷和側(cè)方缺陷。主要適應(yīng)證是癥狀性POPQⅡ度以上伴子宮頸延長，無子宮病變，不存在重度陰道前、后壁膨出，要求保留子宮的患者。曼式手術(shù)：傳統(tǒng)的曼式手術(shù)也屬于針對(duì)中盆腔缺陷的手術(shù)。對(duì)于網(wǎng)片暴露、皺縮等并發(fā)癥，有時(shí)處理困難，甚至無法完全解除癥狀。該類手術(shù)對(duì)性生活是否有影響目前尚無循證醫(yī)學(xué)結(jié)論，故在年輕、性生活活躍的患者，應(yīng)慎重選擇?？墒褂贸善肪W(wǎng)片套盒或自裁網(wǎng)片。經(jīng)陰道植入網(wǎng)片的全盆底重建術(shù)（ total vaginal ）：該類手術(shù)通過將網(wǎng)片后部兩翼固定于骶棘韌帶上實(shí)現(xiàn)第一水平的支持，同時(shí)還能加強(qiáng)膀胱陰道筋膜和直腸陰道筋膜，實(shí)現(xiàn)第二水平的支持。該手術(shù)后陰道的軸向較SSLF更符合生理，理論上能加強(qiáng)陰道前壁的支持。其手術(shù)適應(yīng)證同SSLF。當(dāng)后穹隆無嚴(yán)重膨出時(shí)，僅將陰道殘端在坐骨棘水平與同側(cè)的宮骶韌帶縫合，可避免影響直腸功能并保持陰道穹隆的寬度，保留足夠深度的陰道。一側(cè)縫合后頂端支持不夠時(shí)可縫合雙側(cè)。這兩種手術(shù)均簡單易學(xué)，無需特殊器械，主、客觀成功率與SSLF基本相仿。文獻(xiàn)報(bào)道，解剖學(xué)成功率為67%~ 97%，脫垂相關(guān)癥狀的治愈率為70%~98%；由于該術(shù)式改變了陰道的生理軸向，術(shù)后陰道前壁膨出發(fā)生率高達(dá)6%~29%。該手術(shù)要求陰道有一定的長度以保證縫合到位。SSLF:通過陰道后壁切口達(dá)到直腸陰道間隙及骶棘韌帶，將陰道殘端用不可吸收縫線固定于此韌帶，縫合點(diǎn)應(yīng)距離坐骨棘至少2 cm，寬度為靠近韌帶下緣的1/2，深度為韌帶全層厚度的淺層1/2。遠(yuǎn)期成功率可達(dá)74%~98%。手術(shù)要點(diǎn)是將陰道前、后壁頂端或子宮頸通過網(wǎng)片與第1骶椎（S1）椎體的前縱韌帶橋接起來。中盆腔缺陷糾正的術(shù)式主要有3種，即陰道骶骨固定術(shù)（ sacral colpopexy）、骶棘韌帶固定術(shù)（ sacrospinous ligament fixation，SSLF）和高位宮骶韌帶懸吊術(shù)（high uterosacral ligament suspension，HUS）。陰道頂端缺陷的患者常合并陰道前、后壁膨出，頂端支持有助于陰道前、后壁膨出的改善。多數(shù)患者同時(shí)存在不同部位的缺陷，而每一部位的缺陷程度不同，全面正
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