【正文】 保守治療 vs PCI治療（一） ? UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期 PCI ? 盡管已經(jīng)采取強化抗缺血治療，但是仍有靜息性或低活動量的復(fù)發(fā)性心絞痛 /心肌缺血患者 ? TnT/TnI濃度升高 ? 新出現(xiàn)的 ST段下移 ? 復(fù)發(fā)性心絞痛 /心肌缺血伴有充血性心力衰竭癥狀、 S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全 保守治療 vs PCI治療（二） ? UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期 PCI ? 無創(chuàng)性負荷試驗有高危表現(xiàn) ? 左室收縮功能不全（ LVEF＜ 40%） ? 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 ? 持續(xù)性室性心動過速 ? 6個月內(nèi)曾做過 PCI ? 既往做過 CABG 缺乏上述表現(xiàn)時，沒有血管重建術(shù)禁忌的住院患者行早期保守治療或早期有創(chuàng)治療 ACS診斷（ ECG、心臟標(biāo)記物如肌鈣蛋白等） 早期危險分層（ 抗缺血治療和止痛治療（硝酸酯類 \β受體阻滯劑 \CCB\ACEI\ARB\嗎啡 \主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)） 癥狀出現(xiàn) 2022年 ACC/AHA 不穩(wěn)定性心絞痛 /非 ST段抬高型心肌梗死患者治療指南 初始抗凝治療 （ ClassI,LOE:A） : 依諾肝素或 UFH（ ClassI,LOE:A）， 比伐盧定 或磺達肝癸鈉 （ ClassI,LOE:B） Anderson JL. J Am Coll Cardiol. 2022. In press. Figure 8 低危患者 保守治療 高?；颊? 有創(chuàng)性治療 初始抗凝治療 （ ClassI,LOE:A） 依諾肝素或 UFH （ ClassI,LOE:A）或磺達肝癸鈉（ ClassI,LOE:B） 依諾肝素或磺達肝癸鈉更好 初始氯吡格雷治療 （ ClassI,LOE:A）考慮加用：靜脈依替巴肽或替羅非班（ ClassIIb,LOE:B） 優(yōu)先冠脈造影初始至少氯吡格雷或GPIIb/IIIa抑制劑一種（ ClassI,LOE:A） 或兩種（ ClassIIa,LOE:B） 目前 ACS患者治療的現(xiàn)狀 ? 大部分 ACS患者都做了血運重建嗎 ? ? 非血運重建患者都是低危的嗎 ? ? 非血運重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何 ？ ? 非血運重建患者預(yù)后如何 ? 全球最大的 ACS注冊研究 — GRACE研究 A C S 患者接受P C I 治療比例%%%%%%N S T E A C SS T E M I非 ST段抬高 ACS（ NSTEACS）患者 %接受了 PCI治療 ST段抬高心肌梗死 (STEMI）患者 %接受了介入治療 40%35%25%051015202530354045 低危 中危 高危 PCI比例(%) 基于 GRACE風(fēng)險評分的全球 GRACE登記研究人群分析發(fā)現(xiàn)： 高危患者介入干預(yù)治療比例低 可能的原因 : ? 醫(yī)院的資源 ? ACS的治療決策 ? 患者的臨床特征 ? 部分高?；颊叽嬖? 介入治療禁忌癥 GRACE危險評分 ? 即使造影發(fā)現(xiàn)明顯病變的患者中， 10%~20%因各種原因未行 PCI 治療 ? 造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中， 25 %因各種原因未行 PCI 治療 即使在 3甲醫(yī)院， PCI患者也僅占 ACS患者一半左右 CPACS 2022年 (中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究 ) 967 PCI 81 CABG 1775 藥物治療 63% 34% 3% 2823 ACS患者 1731 ACS患者 764 PCI 68 CABG 899 藥物治療 52% 44% 4% 3級醫(yī)院 1092 ACS患者 203 PCI 13 CABG 876 藥物治療 80% 19% 1% 2級醫(yī)院 Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2022。 抗凝血酶藥物應(yīng)用（三） ? 低分子肝素 vs普通肝素 ? 抗凝血酶作用減弱，但抗血栓效力增強； ? 療效優(yōu)于或至少等同于普通靜脈肝素； ? 不需監(jiān)測 aPTT、停藥無反跳、使用方便； ? 用法：不同廠家規(guī)格不一，如依諾肝素為1mg/Kg，每 12小時 1次，皮下注射，一般使用 7天，可視病情延長使用時間。 6個隨機試驗的薈粹分析證實，肝素 +阿司匹林較單用阿司匹林死亡 +心梗發(fā)生率下降 33%。 ? UA和 NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別 急性心肌缺血的處理流程 復(fù)發(fā)性心肌缺血和 /或 ST段移位，或 T波倒置明顯，或心肌標(biāo)志物陽性 阿司匹林、 β受體阻滯劑、 硝酸甘油、抗凝血治療、血小板 GpⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑、 監(jiān)測（心律和缺血） 早期有創(chuàng)治療 早期保守治療 即刻冠脈造影 1224h冠脈造影 癥狀 /缺血復(fù)發(fā)、 病人穩(wěn)定 心衰、嚴(yán)重心律失常 評估左心室功能 EF＜ 40% EF≥40% 負荷試驗 非低危 低危 繼續(xù)內(nèi)科治療 D、 NSTEMI/UA的處理原則 ? 一般內(nèi)科治療（與前相同）； ? 藥物治療： ? （ 1）抗血栓治療 抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷、抵克 力得）（與前相同） 抗凝治療（普通肝素、低分子肝素） ? （ 2）抗缺血治療（與前相同） 硝酸酯類、 β受體阻滯劑、 鈣拮抗劑 ? 介入治療 ? CABG（與前相同） ? 注意： NSTEMI/UA抗栓是一項主要措施，但禁忌 溶栓治療！ E、抗凝血酶藥物應(yīng)用（一） ? 普通肝素： ? 作用機理：肝素依賴加速循環(huán)中抗凝血酶的活性起作用，它可使 Ⅱ a、 Ⅸ a和 Ⅹ a失活，該藥防止血栓形成的級聯(lián)反應(yīng)，但并不溶栓。 ? 緩慢型心律失常：阿托品 ，必要時重復(fù)給藥 ~1mg；高度房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動力學(xué)障礙者，植入臨時起搏器； 三、 NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛（ UA）的診斷與處理 A、 NSTEMI與 UA的三大臨床表現(xiàn) ? 靜息性心絞痛 心絞痛發(fā)生在休息時，并且時 間通常在 20min以上 ? 新發(fā)性心絞痛 新發(fā)心絞痛 ： CCS分級 3級以上 ? 惡化性心絞痛 既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時間 延長或痛閾降低（ CCS分級增加 1級以上或 CCS分級 3級以上） 加拿大心臟病學(xué)會的勞力型心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)（ CCSC） ————————————————————