acs診斷和治療ppt課件(參考版)
2025-01-08 02:43本頁面
【正文】 早期有創(chuàng)治療的依據(jù) ?明確危險度分層：可發(fā)現(xiàn) 1015%的患者無嚴重冠脈狹窄， 20%左右為 3支病變或左主干病變，而后者可在有創(chuàng)治療后生存率提高，避免等待帶來的危險； ?減少住院時間，避免使用多種抗心絞痛藥物； ?由于使用 LMWH和 GpⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑治療，介入治療風(fēng)險大大下降； 介入治療方法選擇 ? 即刻冠脈造影的優(yōu)點： 區(qū)別是否有病變，沒有 CAD者迅速出院；適合介入治療者即刻治療，加快出院；對左主干和嚴重 3支病變，減少等待帶來的風(fēng)險； ? 缺點；并發(fā)癥發(fā)生率高； ? 延遲冠脈造影（延遲 1248小時）的優(yōu)點： 經(jīng)過充分的抗血小板和抗凝血治療，并發(fā)癥發(fā)生率低； ? 發(fā)展趨勢與展望： 由于抗凝血藥物如氯吡格雷等的發(fā)展，降低即刻冠脈造影的并發(fā)癥，即刻造影會越來越被人們接受。這樣靜脈肝素應(yīng)使 aPPT到 ~。 ? 使用方法：先靜注 5000U，之后以 800~1000U/h速度維持靜脈滴注，以 aPTT值延長到對照 ~2倍來調(diào)節(jié)滴速，每 4~6小時監(jiān)測 1次 aPTT值，超出 2倍時減慢滴速或停止滴注；反之，增加滴速； 抗凝血酶藥物應(yīng)用（二） ? 普通肝素評價： Theroux等研究了靜脈肝素，使 aPTT保持到對照的兩倍，肝素治療使 MI和頑固缺血戲劇性下降 （ %%）。心絞痛發(fā)生在快步走路、登樓、餐 后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動后 Ⅲ 級 日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時 Ⅳ 級 輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能做任何體力活動， 但休息時無心絞痛發(fā)作 ———————————————————————————— B、 UA的診斷 ?相對穩(wěn)定的心絞痛，近 2月逐漸加重； ?近 2個月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動即引起心絞痛 ?近 2個月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛 ?梗死后心絞痛（ AMI后 24h~1個月出現(xiàn)心絞痛） C、 NSTEMI的診斷 ?典型缺血性胸痛＞ 60min（ TIMIⅢ B） ?心電圖僅有 ST段壓低或 T波倒置，無 ST段抬高或病理 Q波 ?反映心肌壞死的特異標(biāo)記物 CKMB，cTNT， cTNI 水平升高（ 高限兩倍）。利多卡因可以降低室顫的發(fā)生率，但是不能降低 AMI的病死率，不主張對 AMI病人預(yù)防性應(yīng)用。 再灌注治療（三） ? （ 4）、溶栓療法的具體方案 尿激酶 /鏈激酶方案 ? 生理鹽水 150ml+尿 /鏈激酶 150萬 u， 30min靜脈滴注（鏈激酶注意過敏反應(yīng)，用前靜脈注射地塞米松 10mg） rtPA方案（小劑量） ? 肝素 5000u靜脈注射，隨后肝素 8001000u持續(xù)靜脈滴注， aPTT延長 ，依據(jù)測定結(jié)果調(diào)整用量， 48小時后改用低分子肝素 ? 另一組液路于肝素靜注后即刻 rtPA8mg靜推 10min ? rtPA42mg靜脈滴注 80min 再灌注治療（四） ? （ 5）、溶栓療法的優(yōu)點 ? 簡便易行，適用于基層醫(yī)院和急診室； ? （ 6）、溶栓療法的缺點 ? 只有 33%的患者接受靜脈溶栓治療 ? 20%的血管仍然閉塞， 45%的血流 ≤TIMI2級 ? 達到再灌注的平均時間為 45min ? 沒有床旁標(biāo)記物可以可靠的預(yù)測再灌注 ? 再次缺血的發(fā)生率高達 1530% ? 嚴重大出血發(fā)生率為 再灌注治療（五） ? 直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療： ? （ 1）、適應(yīng)癥： ? 在 ST段抬高或新出現(xiàn) LBBB的 AMI病人，缺血癥狀發(fā)生 ≤12小時，或癥狀持續(xù)存在＞ 12小時，如果由手術(shù)熟練的醫(yī)生及時施行介入手術(shù)，同時得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗輔助人員的支持，施行梗死動脈 PCI，作為靜脈溶栓可以替代的一種方法 ? ST段抬高 /Q波或新發(fā) LBBB的 AMI并且發(fā)生心源性休克 36小時以內(nèi)的病人，或年齡＜ 75歲并且在休克發(fā)生 18小時以內(nèi)由手術(shù)熟練的醫(yī)生施行介入手術(shù)，同時得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗輔助人員的支持 再灌注治療（六） ? （ 2）、直接冠狀動脈支架術(shù)的優(yōu)點 ? 適應(yīng)癥擴大（心原性休克、高齡、出血傾向等） ? 即刻確定冠狀動脈解剖和左心室功能 ? 進行早期危險分層 ? 迅速使閉塞血管開通，并恢復(fù)正常血流達 9098% ? 再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低 ? 在高?；颊叽婊盥矢? ? 再灌注損傷和心臟破裂相對較少 ? 嚴重顱內(nèi)出血發(fā)生率低 ? 住院時間縮短，醫(yī)療費用降低 再灌注治療（七） ?（ 3）、直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的局限性： ?醫(yī)院必須具有血管造影機等設(shè)備； ?技術(shù)人員，尤其是操作醫(yī)師和助手必須跨越學(xué)習(xí)曲線，技術(shù)熟練； ?需要一套隨時到位的技術(shù)人員班子； ?有可能延長開通罪犯血管時間； 再灌注治療（八） ? 冠狀動脈旁路手術(shù)（ CABG）： ? （ 1）、 CABG的適應(yīng)癥 ? 嚴重左主干病變； ? 三支血管病變，尤其左室功能障礙的患者，存活受
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