【正文】 （十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。日常病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。1．病例特點：應當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條　再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。（九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（六）中醫(yī)望、聞、切診應當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。1．個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。3．伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。1．發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第十八條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。實施中醫(yī)治療的，應記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。第十五條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、中醫(yī)四診情況，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。第十四條　門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。第十三條　門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。中醫(yī)治療應當遵循辨證論治的原則。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范第一章 基本要求第一條　病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第十一條 民族藥處方格式及書寫要求參照本規(guī)范執(zhí)行。第九條 中藥飲片處方的書寫，應當遵循以下要求：（一）應當體現(xiàn)“君、臣、佐、使”的特點要求；（二）名稱應當按《中華人民共和國藥典》規(guī)定準確使用，《中華人民共和國藥典》沒有規(guī)定的，應當按照本?。▍^(qū)、市）或本單位中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付的規(guī)定書寫；（三）劑量使用法定劑量單位，用阿拉伯數(shù)字書寫，原則上應當以克(g)為單位,“g”（單位名稱）緊隨數(shù)值后； （四）調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如打碎、先煎、后下等；（五）對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明；（六）根據(jù)整張?zhí)幏街兴幬抖嗌龠x擇每行排列的藥味數(shù)，并原則上要求橫排及上下排列整齊；（七）中藥飲片用法用量應當符合《中華人民共和國藥典》規(guī)定，無配伍禁忌，有配伍禁忌和超劑量使用時，應當在藥品上方再次簽名；（八）中藥飲片劑數(shù)應當以“劑”為單位；（九）處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等)、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求(溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等)等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”；（十）按毒麻藥品管理的中藥飲片的使用應當嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。（四）醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章、處方日期。（二）中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名），應填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。第八條 中藥處方應當包含以下內(nèi)容:（一）一般項目，包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病區(qū)和床位號等。 第六條 醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會負責本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)中藥處方書寫的有關(guān)管理工作。第四條 國家中醫(yī)藥管理局負責全國中藥處方書寫相關(guān)工作的監(jiān)督管理。第二條 本規(guī)范適用于與中藥處方開具相關(guān)的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)及其人員。“咳血：列缺、三里、肺俞、百勞、乳根、風門、肝俞”。針隱白，灸三里。針隱白、脾俞、上脘、肝俞。 《針灸聚英 治病真刺訣》：“治鼻衄不止，刺督脈啞門一穴，手陽明經(jīng)合谷二穴，足陽明經(jīng)內(nèi)庭二穴”。至于吐血衄血一切血病，百治不效者，經(jīng)灸永不再發(fā)；……尿血：膈俞、脾俞、三焦俞、腎俞、列缺、章門、大敦”。凡大便下血，諸治不效者，但取脊骨中與臍相平，須按脊骨高突之處，覺酸疼者是穴，方可于上灸之，不疼者非也，灸七壯即止。 《類經(jīng)圖翼“治吐血法，虛勞吐血，灸胃管三百壯；……凡口鼻出血者名曰腦衄，灸上星五十壯；吐血、唾血，灸胸堂百壯，忌針；吐血腹痛雷鳴，灸天樞百壯；吐血唾血，上氣咳逆，灸肺俞隨年壯”。 《千金翼方 【古方輯錄】 本方著眼治本，健運中州，氣血生化源源不絕，當能養(yǎng)血止血。 ：太白、脾俞、中脘、氣海。 隱白，取針后須擠惡血。長強穴宜深刺，用氣至法導出針感向肛門擴散。由于本型癥情較急，取穴重在治標?！按涕L強于承山，善主腸風新下血”。 ：承山屬膀胱經(jīng)，因足太陽經(jīng)別之一支別入于肛門，故針此穴可清化腸腑濕熱；長強為督脈之絡穴，可通任督而行腑氣，二穴配合，治下血有效，如《百證賦》云： ：承山、隱白、長強。 癥見下血紫黯，甚則色黑，脘腹隱痛，面色不華，神倦便溏，脈細，舌淡。癥見便色鮮紅，或先血后便，排便不暢，肛門疼痛，脘悶腹痛，脈象濡數(shù)，舌苔黃膩。凡血從大便而下、大便前后下血或單純下血者，統(tǒng)稱便血。 ：氣海穴，宜導出針感向陰部放射，施補法后，可在針柄上用艾卷溫灸之，余穴均針刺，施補法，三陰交亦可平補平瀉。 ：脾俞，刺之可鼓舞中氣，統(tǒng)血有權(quán)；腎俞，刺之可補益下元，加強固攝之功，從而使血有歸依而不滲漏于水道。 關(guān)元穴須導出向龜頭放射的針感。 ：大陵，手厥陰心包經(jīng)之俞土穴，陰經(jīng)以俞代原，故亦為該經(jīng)原穴，心包乃心之宮城，瀉大陵可降獨亢之心火；小腸俞與關(guān)元是俞募相配，引小腸之熱下行，涼血止血；大敦為肝之井，肝屬木，木極生火，此穴對因七情過極，肝火灼傷膀胱陰絡所致的尿血效果更為明顯。 ：清心瀉火止血。 (一)心火亢盛 【治療】 勞倦久病，致脾腎雙虛，脾不統(tǒng)血，腎失固攝。 (二)脾腎虧虛 多因邪熱久羈或情志過極，耗傷心陰或腎陰，致心火獨亢，移熱小腸，灼傷脈絡。 尿血可分二型，一為心火亢盛，一為脾腎虧虛，以前者更為急重。 【辨證分型】 如暴嘔血不止，宜配合其他中西醫(yī)療法。胃熱所致者，加胃經(jīng)之滎，清熱涼血；肝火犯胃者，復取肝經(jīng)之滎，瀉火止血。 ：膈俞、公孫、內(nèi)關(guān)；胃熱加內(nèi)庭，肝火加行間。 如為胃中積熱，則脘腹脹悶，便秘色黑，脈象滑數(shù)，舌質(zhì)紅，苔黃厚濁膩；如為肝火犯胃，則口苦脅痛，煩躁易怒，脈象弦數(shù)，舌質(zhì)紅絳?；蛞蛭钢蟹e熱，郁而化火，或因肝火犯胃，致胃絡灼傷，血熱妄行。 【辨證分型】 三、嘔血 嘔血指血從口中吐出。 大椎以瀉為主，先瀉后補；太溪只補不瀉；肺俞、中府以補為主，先補后瀉。肺陰得潤，虛火得降，咳血當能自止。 ：肺俞、中府、太溪、大椎。 留針時間依癥狀改善而定，須反復間斷運針。涌泉穴，先令病人熱水洗足后，將附子打爛貼敷于上，并包扎之。：肺俞穴宜針芒略向脊柱方向斜刺，以氣至法導出針感向前胸放散(注意避免過大幅度提插，以免引致氣胸)，先行瀉法，后行補法，瀉多于補，留針。 ：肺俞屬足太陽，又為肺臟經(jīng)氣轉(zhuǎn)輸之處，太陽主一身之表，故用以達邪潤肺；孔最為肺經(jīng)郄穴，善調(diào)降肺氣、清熱止血，是止咳血之要穴，加滎穴魚際更加重清解肺熱之力。 ：清熱潤肺，和絡止血。 (一)熱傷肺絡 【治療】 (二)陰虛火旺 肺陰虧耗，陰虛火旺，火盛爍肺，迫血妄行。 外感風熱燥邪或肝火上逆迫肺，灼傷肺絡，致鮮血咳吐而出。 二、咳血 咳血指肺絡損傷，其血經(jīng)氣道咳嗽而出，或痰中夾血，或純系鮮血。脾俞，健脾益氣，攝血統(tǒng)血；足三里是強壯固本之要穴，具生氣化血之功，且足陽明始于鼻旁，上行而左右交會于鼻根，亦可引離經(jīng)之血復歸，故此二穴重在治本。 ：素髎、脾俞、膈俞、足三里。 留針期間宜間斷運針數(shù)次。如為肺熱所致，配大杼加重清熱透表之力；胃熱迫血上逆，加內(nèi)庭清胃泄熱；因肝郁化火發(fā)病者，加取肝經(jīng)滎穴行間，引熱下行。 ：上星、隱白、膈俞、禾髎；肺熱加大杼，胃熱加內(nèi)庭，肝熱加行間。 (一)火盛灼絡。 【治療】 脾氣虛弱，氣失統(tǒng)攝，血無所主，上走清道而外溢。 (二)氣不攝血 系風熱犯肺、熱蘊于胃或肝氣郁結(jié)，熱盛化火上擾，灼傷肺絡，迫血妄行。(一)火盛灼絡 【辨證分型】 衄血指