【正文】 病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。第十九條　入院記錄的要求及內(nèi)容。2．婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。第二十一條　患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。3．診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護等。（十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十七條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。第十一條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。第二條 中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥（含醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑，下同）處方，飲片與中成藥應(yīng)當分別單獨開具處方。十一卷》：“血證，吐血：百勞、肺俞、心俞(夏止五壯)、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞、脊骨、中脘(虛勞吐血)、天樞、太淵、通里、間使、大陵、外關(guān)(刺)、足三里；……衄血：上星(灸一壯即止，一曰須七七壯，少則不能斷根)、囟會(亦如上星)、百勞、風門、膈俞、脊骨、合谷、涌泉；……便血：中脘、氣海，上二穴灸脫血色白，脈濡弱，手足冷，飲食少思，強食即嘔，宜灸之，其效如神。 脾虛久病，中氣不足，氣失統(tǒng)攝，血無所歸，離于脈道，溢于腸內(nèi)。 ：健脾益腎，補氣攝血。癥見小便熱赤，帶血鮮紅，面赤口渴，心煩失眠，口舌生瘡，脈數(shù)，舌尖紅。尿血又稱溺血，系指小便中混有血液或伴有血塊夾雜而下，多無疼痛。 ：膈俞，血之會穴，取其理血寧血；公孫為脾經(jīng)之絡(luò)穴，通于沖脈屬八脈交會穴之一，沖為血海，故此穴能統(tǒng)血止血；內(nèi)關(guān)通陰維絡(luò)胃，本能和胃止嘔，更與公孫屬父母相配，二穴合用，其效益彰。此血來之于胃，嘔血之量可多可少，少則數(shù)口，多則盈盆盈碗。 ：肺俞、孔最、魚際；外感加風門，肝火加太沖，血脫加涌泉。 　　【方劑】可用人參湯?！局畏ā渴枵{(diào)氣機，理脾和血。 　　（2）一般勞力型心絞痛病程持續(xù)一個月或一個月以上，發(fā)作時持續(xù)幾分鐘，多在5分鐘以內(nèi)， 經(jīng)休息或除去某些誘因后即能迅速停止，臥位性心絞痛須坐起后緩解，舌下含用硝酸甘油常能使疼痛發(fā)作在2～3分鐘內(nèi)消失?！局畏ā?回陽救逆固脫。【方藥】1．主方獨參湯(張介賓《景岳全書》)加味處方：吉林參10克，炙黃芪30克，阿膠15克(烊化)。厥脫的辨證分析 機體由于出血或劇烈吐瀉、發(fā)汗過甚，或劇烈創(chuàng)傷，或外感邪毒熾盛，或氣機失常、氣血壅滯，或過敏反應(yīng)等劇烈的致病因素作用下，陰陽氣血可驟然發(fā)生嚴重的平衡失調(diào)?！??。ǘ├飳崯岚Y 　?。呵逍垢瓱?　?。呵亍⒋笞?、足三里、百會、少商。用具使用后立即洗刷干凈，放回原處。如有疑問或遇藥品短缺等須問明處方醫(yī)師，經(jīng)更正后方可調(diào)配。稱量要準確，如一方多劑者分包要等量；如需“先煎”、“后下”、“烊化”、“沖服”、“包煎”等藥品應(yīng)單包，并注明煎服方法。六、嚴禁采購以下藥品： 1. 假冒偽劣藥品； 2. 無藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)合格證、許可證和營業(yè)執(zhí)照單位推銷的藥品；七、訂貨洽談必須二人以上在辦公室進行，與藥品采購無關(guān)的任何人均不得參與洽談訂貨業(yè)務(wù)。無相反、相畏、禁忌和超劑量等。審查處方中如有相反、相畏及禁忌藥物，毒劇藥物超過規(guī)定使用劑量或改動時，需打印處方醫(yī)師再次簽字。1煎藥室清潔消毒規(guī)程一 室內(nèi)清潔1. 用掃帚掃地用拖把以清潔劑、消毒劑拖地, 用刷子刷去余下污物用水徹底沖凈, 用干拖把拖干地面。煎藥檢查充填閥門和備用閥門是否關(guān)合。7． 內(nèi)服、外用煎煮器及服藥瓶要嚴格分開使用?！　?，并對檢查結(jié)果進行分析、總結(jié)，提出下一步改進措施。負責組織本科業(yè)務(wù)學習、人才培養(yǎng)、規(guī)范操作和技術(shù)考核；負責本科醫(yī)療質(zhì)量管理的一級考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見。疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排教學查房。醫(yī)師下達轉(zhuǎn)入醫(yī)囑，書寫轉(zhuǎn)入記錄。 會診醫(yī)師職責:詳細閱讀病歷，了解病人的病情，親自診察病人，會診后須書寫會診記錄。全院的業(yè)務(wù)學習原則上每月進行一次，由主管職能科室統(tǒng)一安排，任課老師認真?zhèn)湔n，因故不能講課，要提前一周通知主管科室，同時技術(shù)指導委員會對其講課效果進行教學評議，優(yōu)秀者年終予以適當?shù)莫剟?。下班時，所有理療器械一律切斷電源。四、積極開展院內(nèi)及鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)業(yè)務(wù)培訓，定期組織業(yè)務(wù)講座、開展中醫(yī)學術(shù)活動。針灸、理療科工作制度一、凡需理療者，由醫(yī)師填寫治療申請單，經(jīng)針灸理療科醫(yī)師檢診后確定治療種類與療程。中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診制度 為了充分發(fā)揮中西醫(yī)兩種醫(yī)學優(yōu)勢，提高臨床療效，縮短疾病進程，減少醫(yī)療費用。主管醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前準備和會診記錄工作。危重患者轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。負責本科精神文明建設(shè)，加強本科人員醫(yī)德醫(yī)風、行為規(guī)范、廉潔行醫(yī)、醫(yī)療安全教育?！　?，督促科室護士長做好臨床帶教和實習工作，每月召開臨床帶教組長及護生座談會，了解教學計劃實施情況，及時調(diào)整、修改教學計劃。 9． 嚴格按照使用說明書計算公式計算加水量（加水量ml=200+*中藥總重量+付數(shù)**），復(fù)核確認加水量是否適合。打開煎藥煲電源總開關(guān)。6．煎藥室應(yīng)當定期消毒。調(diào)配小包裝中藥飲片需依據(jù)處方顯示的規(guī)格調(diào)配。四、發(fā)藥柜臺藥師首先根據(jù)處方核對號牌姓名，核對劑數(shù)，注意相同或相似姓名等以防發(fā)錯造成事故。不得購進偽劣、變質(zhì)和非醫(yī)用藥品。緊缺藥品的使用只應(yīng)用于配方中，不得以單味藥出售，并注意向臨床介紹其代用品性能以彌補配方上的缺藥。1％。 ，不得進行與調(diào)劑工作無關(guān)的活動。 　　 　　《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》：少商——以三棱針剌之，微出血，泄諸臟熱湊。另外，氣脫與血脫，亡陰與亡陽，關(guān)系密切，可以相互影響與轉(zhuǎn)化，治療時應(yīng)當注意。10％葡萄糖液500毫升靜脈滴注。3．單方驗方抗寒厥脫方(廣州中醫(yī)學院一附院《中醫(yī)臨床診療常規(guī)》)處方：高麗參15克，炮附子15克，黃精15克，枳實15克，炙甘草15克?！吨T病源候論 　　【癥見】心胸疼痛較劇，如刺如絞，痛有定處，伴有胸悶，日久不愈，或可由暴怒而致心胸劇痛。厥論》所云：“太陽厥逆，僵仆嘔血”；《素問(一)火盛灼絡(luò) ：肺俞屬足太陽，又為肺臟經(jīng)氣轉(zhuǎn)輸之處，太陽主一身之表，故用以達邪潤肺；孔最為肺經(jīng)郄穴，善調(diào)降肺氣、清熱止血，是止咳血之要穴，加滎穴魚際更加重清解肺熱之力。 【辨證分型】 【辨證分型】 (二)脾腎虧虛 隱白，取針后須擠惡血。針隱白、脾俞、上脘、肝俞。第八條 中藥處方應(yīng)當包含以下內(nèi)容:（一）一般項目，包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病區(qū)和床位號等。第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行。第十三條　門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。中醫(yī)治療應(yīng)當遵循辨證論治的原則。2醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范第一章 基本要求第一條　病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條 本規(guī)范適用于與中藥處方開具相關(guān)的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)及其人員。 《類經(jīng)圖翼 ：氣海穴，宜導出針感向陰部放射，施補法后，可在針柄上用艾卷溫灸之，余穴均針刺，施補法，三陰交亦可平補平瀉。 【治療】 多因邪熱久羈或情志過極，耗傷心陰或腎陰，致心火獨亢，移熱小腸，灼傷脈絡(luò)。 三、嘔血 嘔血指血從口中吐出。留針時間依癥狀改善而定，須反復(fù)間斷運針。 (二)氣不攝血 　　【治法】治宜補益陽氣，溫振心陽。 　　 【癥見】心胸滿悶，隱痛陣陣，痛無定處，時欲太息，遇情懷不暢則誘發(fā)、加劇，或可兼有脘脹，得噯氣、矢氣則舒等癥。也可向下放射至上腹部；有時放射至頸部、咽部等處，常伴有出汗、面色蒼白并被迫停止活動。舌淡潤，脈微欲絕?！局畏ā?攝血固脫。脈壓差小于2．8千帕。 　　《諸病源候論》：“若壯熱者，便灸兩風池及背第三椎、第五椎、第七椎、第九椎兩邊各兩壯。、儲藥器具等設(shè)備設(shè)施等應(yīng)保持清潔完好，并按固定地點放置。、年齡、性別、藥名、劑量、用法、配伍禁忌等。調(diào)配人員要嚴格按調(diào)配制度進行調(diào)配。五、計劃外小批量藥品采購經(jīng)院長審批后方可購買。三、復(fù)核及包裝首先核對調(diào)配的藥品是否符合處方所開的藥味劑量和劑數(shù)，確保無多配、漏配、錯配或摻混異物的現(xiàn)象。1中藥房崗位操作規(guī)程一、審方審核處方上姓名、性別、年齡、科別、日期、醫(yī)師簽字等，項目不全須請醫(yī)師補充。清洗布袋，檢查是否有余留藥渣，并查布袋是否破損時要及時縫合或更換。注意把處方單要夾在浸泡的容器桶上，以防混亂搞錯。6． 打印的煎藥卡或標識從領(lǐng)藥時起，必須緊隨藥袋、浸泡容器、煎煮容器和盛藥容器轉(zhuǎn)移，每個工序都有操作人員在簽名?！　。吭轮辽俣螌λ茌牽剖业淖o理工作進行督促、檢查、反饋、整改并做書面總結(jié)。負責組織擬定本科業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)規(guī)劃和年度工作計劃，組織實施醫(yī)療護理質(zhì)量的監(jiān)測控制，檢查監(jiān)督，總結(jié)匯報。對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。轉(zhuǎn)入科室護士將患者接收、安置后，通知醫(yī)師診查患者。 疑難病例或特殊病例需請院際間會診時，經(jīng)病房副主任醫(yī)師以上醫(yī)師同意，寫好病人的病歷摘要和會診目的，確定請求會診醫(yī)院的相關(guān)專業(yè)(或會診醫(yī)師)，報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，會診時需有科主任或受委托的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師陪同，主管醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的準備工作，并做好會診記錄。因特殊情況需改變學習計劃的要預(yù)先報醫(yī)務(wù)科。大型超短波禁用單板法。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名。二、針灸治療須嚴格無菌操作，針具必須嚴密消毒，防止交叉感染。建立中醫(yī)臨床科室與其他臨床科室之間建立會診，轉(zhuǎn)診協(xié)作機制。中醫(yī)科轉(zhuǎn)診制度 患者住院期間因病情或其它原因需要轉(zhuǎn)科時，由患者正在住院的科室二線或二線以上醫(yī)師提出轉(zhuǎn)科意見，在征得患者和/或患者親屬的同意后，向擬轉(zhuǎn)入科室發(fā)出轉(zhuǎn)科會診申請單。中醫(yī)病房三級醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師) 查房制度科主任、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)每周查房1—2次，應(yīng)有診療主管、一級醫(yī)師、二級醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生堅持查房。三、一級醫(yī)師、二級醫(yī)師查房制度對所管的病人每日上、下午至少各查房一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。負責安排本科人員調(diào)休和休假。　　。10．湯藥送抵病房或藥房，應(yīng)請護士或收藥人核對后在送藥登記本上簽收，建立煎煮登記和差錯事故登記以備查考。按“加熱”鍵，分別設(shè)定煎制需要武火和文火時間后，然后返回武火狀態(tài)即