【正文】 【 A】符合“ B”，并 急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。 、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。 ，每班人員有火災(zāi)時的應(yīng)急分工。 【 B】符合“ C”，并 （至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。 ，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范 要求。 ，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職 工的消防安全教育。（★） 32 【 C】 、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。 醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè) 備按期年檢。 【 A】符合“ B”，并 。 ，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價。（★） 31 【 C】 置 設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志。 。 【 A】符合“ B”，并 。 、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。 、定期定級維護(hù)保養(yǎng)，且臺賬清晰。（★） 30 【 C】 、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持 證上崗。 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。 水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。 【 A】符合“ B”，并 部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況。 （含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。 （醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。（★） 29 【 C】 （醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個人技術(shù)考評檔案， 并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資 料復(fù)印件）。 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。 a．經(jīng)過論證？ 【 A】符合“ B”，并 “三重一大”相關(guān)事項應(yīng)充分征求并尊重職工代表會的意見。 a．可以達(dá)到，通過會議、投票、公示等職工知曉≥ 80%。 a．有記載，經(jīng)過職代會通過 3.“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。（★） 28 Y 【 C】 、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事 項，接受職工監(jiān)督。 【 A】符合“ B”，并 用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動態(tài)管理。 。 生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。 ，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部 門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù) 。 。 ≥ 50%。 8 個。 。 ，相關(guān)管理人員知曉率≥ 80%，護(hù)士知曉率 100%。 （重點是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士） 培訓(xùn)的工作方案或計劃。（★） (護(hù)理部 ) 26 【 C】 “一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分 工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。 開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點工作。 符合要求 。 符合要求 （室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價、指導(dǎo)，提 高編碼質(zhì)量。 、湯曉琴 。 （★） 25 Y 【 C】 ，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD10 與手術(shù)操作分類 ICD9CM3，對出院病案進(jìn)行分 類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 【 A】符合“ B”，并 、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。 【 B】符合“ C”，并 、分析、報告機(jī)制，有改進(jìn)措施。 （ CRBSI）千日感染率；呼 吸機(jī)相關(guān)肺炎（ VAP） 千日感染率；尿路感染（ UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。 ，并制定針對性的控 制措施。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。 【 A】符合“ B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存 在的問題與缺陷追蹤評價，有改 進(jìn)成效。 【 B】符合“ C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。 （血庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急 措施的再培訓(xùn)與教育。 （ 10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為 100%。 （ 8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科 主任應(yīng)積極參與解決。 （ 6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。如果可能， 該標(biāo) 本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。 2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。 （ 5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血 性輸血反應(yīng)。 （ 4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立 即停止輸血，并調(diào)查其原因。 （ 2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn) 和應(yīng)急措施。（★） 23 【 C】 ，記錄及時、規(guī)范。 【 A】符合“ B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改 進(jìn)成效。 。 （ 2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血 型無誤。（★） 22 【 C】 ，做到準(zhǔn)確無誤。 【 A】符合“ B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改 進(jìn)成效。 ，有記錄。 ，“三證”齊全。 （ 4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。 （ 2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。 ，有監(jiān)測記錄。 （ 1）有計算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。 ，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。 ，重點是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診 斷質(zhì)量。 達(dá)到 【 B】符合“ C”，并 。 詳詢病理科 ，并有相應(yīng)的記錄和簽字。 詳詢病理科 ，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。 ，并有相應(yīng)記錄。 ，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。 。 病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。 【 A】符合“ B”