【正文】 參加“醫(yī)療安全（不良）事 ，08 《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度》件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告 《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。 【C】有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員 。 （不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。、考試【A】符合“B”，并 （不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。 ≥15 件。 報(bào)告表下發(fā)各科室 未收集 【B】符合“C”，并 、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。（★）（08，《醫(yī)療安全管理》、各臨床科室專門成立醫(yī)療安全管理小組，發(fā)11 Y 生醫(yī)療不良事件首先科室調(diào)處，醫(yī)院專家委員會(huì)每季度對醫(yī)療安全不良事件討論及 分析，有防患預(yù)案）。 【C】有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不 （不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告?？梢宰詣?dòng)識(shí)別 【A】符合“B”，并 有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。（通知各科）、處置并記錄。（★）“危急值”。 建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。、檢查、總結(jié)、反饋 已下載 見補(bǔ)充材料 ≥90。 100。（★）（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān) ，各醫(yī)務(wù)人員熟悉該洗手程序。（） 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（手術(shù)安全核查，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度發(fā)文含內(nèi)科、門診）≥95?！妒中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》 。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查 由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（★） 《手術(shù)安全核查制度及流程》 《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程》8 Y “三步安全核查”，并正確記錄：《手術(shù)安全核查制度》（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 【C】有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng) 。、醫(yī)務(wù)處進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋。 見補(bǔ)充材料 【A】符合“B”，并 。見以上制度?！铮?，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病7 歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。對患者身份，確保對正確的 、方法及核對程序。 【C】在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行 、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊，“查對制度” 至少同時(shí)使 飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。（1月份，4月份，少7月份）。）、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（見醫(yī)療糾紛投訴接待和處理程序）。（見醫(yī)療糾紛投訴接待與處理程序）【B】符合“C”，并 “首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴 協(xié)調(diào)處置機(jī)制。（院長培訓(xùn)班）c．獎(jiǎng)罰措施。6 Y 、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn) 和考試，有獎(jiǎng)罰措施 。人。（電梯內(nèi)）一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員 。（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé) 。（01） 貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。）、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（）【B】符合“C”，并 、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體 現(xiàn)。5 Y 。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù) ，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)人員履行告知義務(wù)。（有關(guān)尊重患者隱私權(quán)、民族習(xí)慣和宗教信仰的有關(guān)規(guī)定）療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán) 。 【C】患者及其近親屬、授權(quán)委托人 。 ，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。（已下載）【B】符合“C”，并 。（★）有效的救治。？？？？ 【C】對急性創(chuàng)傷、急 農(nóng)藥中毒、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性診分娩、急 急性心肌梗死、顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)性腦卒中、急性顱腦損傷、限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。沒有 【A】符合“B”，并 ?！綛】符合“C”，并 用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。案，專人負(fù)責(zé)。作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī) 。 根據(jù)政府指令，接受城市三級(jí)醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（已下載）b．具有人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具 【B】符合“C”，并 編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門 和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。 、應(yīng)急行動(dòng)程序。（★），明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件2 的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。 ≥40。 （含 CT、超聲）可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。 【B】符合“C”，并 ＞3。，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥 醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2。（★），承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。作。第五篇：醫(yī)院二甲復(fù)審核心制度 主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供 24 小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。科室及時(shí)匯報(bào)，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查、定期通報(bào)。（四）3月33月18日 全面規(guī)范建立健全科內(nèi)質(zhì)量管理組織和質(zhì)控小組完善各項(xiàng)管理制度和崗位職責(zé)制定各種規(guī)范操作規(guī)程落實(shí)各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和危急值報(bào)告程序上報(bào)門診部統(tǒng)一整理裝訂、印發(fā)。（二）2月11日2月25日召開科室會(huì)議，組織學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，力爭達(dá)到人人掌握標(biāo)準(zhǔn)。并不斷的進(jìn)行自查，出現(xiàn)問題或不足及時(shí)整改，對于未能按期完成階段性目標(biāo)任務(wù)的科室和個(gè)人將全院通報(bào)批評(píng)，并對責(zé)任人給予處罰。（四）各科室按照《聊城市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》中要求逐條梳理認(rèn)真理解，科室主任就是責(zé)任人,按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)、講實(shí)效、重實(shí)績”的原則實(shí)行目標(biāo)、責(zé)任追究制管理，要求各各科室主任切實(shí)肩負(fù)起“第一責(zé)任人”職責(zé)，限時(shí)組織實(shí)施，確保各自科室有計(jì)劃、有步驟的按期完成任務(wù)，整體推進(jìn)醫(yī)院二甲復(fù)審工作。科室負(fù)責(zé)人及二甲復(fù)審小組成員首先深刻學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，吃透精神，隨后組織科室成員逐條學(xué)習(xí)、逐條領(lǐng)會(huì)，各述已見，發(fā)揮群策群力，已達(dá)正確解讀細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)。門診各科室主任要積極多次召開科室會(huì)議，使本科職工認(rèn)識(shí)到二甲復(fù)審工作的重要性，增強(qiáng)自覺性，從而為二甲復(fù)審奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)?！綛】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：2011～2013年供應(yīng)室護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：供應(yīng)室護(hù)士培訓(xùn)考核記錄及效果評(píng)價(jià)科室準(zhǔn)備：供應(yīng)室護(hù)士培訓(xùn)考核記錄 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄第四篇：二甲醫(yī)院門診部復(fù)審實(shí)施方案門診部二甲復(fù)審實(shí)施方案和步驟一、實(shí)施方案（一）門診各科室成立二甲復(fù)審小組，明確復(fù)審中的工作任務(wù)，確保各項(xiàng)復(fù)審工作落到實(shí)處。護(hù)理部督導(dǎo)記錄 科室準(zhǔn)備：手術(shù)室工作流程圖護(hù)理部督導(dǎo)反饋表【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：手術(shù)室管理制度、手術(shù)室工作制度手術(shù)室護(hù)士崗位職責(zé)手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)記錄護(hù)理操作常規(guī)手術(shù)室新進(jìn)護(hù)士崗前培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)記錄手術(shù)室護(hù)理人員分布表科室準(zhǔn)備：手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)記錄手術(shù)室考試記錄（工作制度和崗位職責(zé)）護(hù)士知曉【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)入考試資料手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃護(hù)理部督導(dǎo)記錄科室準(zhǔn)備：手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)入考試資料【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：有地市級(jí)以上的衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)基地護(hù)理部督導(dǎo)記錄 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：科室準(zhǔn)備：手術(shù)患者交接制度手術(shù)患者交接記錄單送手術(shù)患者回病區(qū)流程手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查記錄表術(shù)中安全用藥制度標(biāo)本存放送檢制度與標(biāo)本存放送檢流程、病理標(biāo)本登記本麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度精神藥品管理制度1毒麻藥品管理登記本1高危藥品臨床使用管理辦法及登記本1手術(shù)患者病理標(biāo)本管理制度1手術(shù)室物品清點(diǎn)制度、手術(shù)清點(diǎn)記錄單1手術(shù)室護(hù)理應(yīng)急預(yù)案1手術(shù)室護(hù)理培訓(xùn)考核記錄【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部手術(shù)安全檢查情況專項(xiàng)檢查科室準(zhǔn)備：手術(shù)室護(hù)理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和演練記錄《手術(shù)安全核查表》手術(shù)清點(diǎn)記錄【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部手術(shù)安全檢查情況匯總 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：科室準(zhǔn)備：供應(yīng)室消毒無菌設(shè)備清單供應(yīng)室個(gè)人防護(hù)用品配置清單供應(yīng)室布局圖供應(yīng)室護(hù)理人員潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求培訓(xùn)考核記錄【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄科室準(zhǔn)備：供應(yīng)室布局圖、無菌區(qū)與非無菌區(qū)布局圖清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施設(shè)備清單 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部對供應(yīng)室有人員配備記錄科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員分布表供應(yīng)室診療器械、器具和物品回收清洗消毒滅菌供應(yīng)集中管理方案。嚴(yán)格遵守三通道原則，手術(shù)間按無菌、非無菌、污染手術(shù)分室。護(hù)理部督導(dǎo)檢查記錄科室準(zhǔn)備：護(hù)士長督導(dǎo)檢查記錄【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：《護(hù)理文書書寫基本標(biāo)準(zhǔn)》《護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉并掌握以上內(nèi)容。【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：實(shí)地查看患者健康教育效果?？剖易o(hù)士為患者提供健康教育的方式有幾種？有材料體現(xiàn)。病區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)、考核記錄，護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。集體講解（健康課堂、多媒體宣教、影視資料）?！続】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部技術(shù)操作督導(dǎo)記錄科室準(zhǔn)備：科室儀器設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案演練記錄 【C】科室準(zhǔn)備：各病區(qū)有針對疾病的健康教育宣教材料，置于每個(gè)病人床尾及病室宣傳盒內(nèi)。科室準(zhǔn)備：科室對護(hù)理人員儀器操作培訓(xùn)考核記錄。《急救車管理制度》《常用儀器、設(shè)備操作流程》科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：《臨床輸血管理制度》《臨床輸血管理流程》科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容?？剖覝?zhǔn)備：護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容?！督o藥制度》?！綛】醫(yī)院準(zhǔn)備：ICU護(hù)理質(zhì)量管理考核表壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表跌倒、墜床危險(xiǎn)性評(píng)估及預(yù)防措施表護(hù)理部督導(dǎo)反饋表【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：危重患者護(hù)理合格率統(tǒng)計(jì)分析表科室準(zhǔn)備：認(rèn)真填寫并上報(bào)各種表格 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：《病人墜床與跌倒防范措施制度》《患者墜床、跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度》《患者意外跌倒防范與應(yīng)急預(yù)案》《患者意外墜床防范與應(yīng)急預(yù)案》《壓瘡登記報(bào)告制度》《醫(yī)療不良事件報(bào)告制度》科室準(zhǔn)備：住院患者預(yù)防跌倒、墜床、燙傷溫馨提示病室溫馨提示（預(yù)防跌倒、墜床）、走廊有防滑宣傳牌病區(qū)對制度有培訓(xùn)考核記錄、人員知曉落實(shí)安全制度隨時(shí)上報(bào)，不隱匿事實(shí) 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：墜床、跌倒不良事件分析醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度護(hù)理部督導(dǎo)記錄科室準(zhǔn)備：落實(shí)安全制度隨時(shí)上報(bào)，不隱匿事實(shí) 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)記錄 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：《患者墜床、跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度》《醫(yī)療不良事件報(bào)告制度》《患者跌倒、墜床主動(dòng)報(bào)告及處理流程》科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉制度內(nèi)容 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)記錄《住院患者跌倒、墜床危險(xiǎn)性評(píng)估及防范記錄》科室準(zhǔn)備：病區(qū)培訓(xùn)考核記錄，人員知曉制度內(nèi)容 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)記錄 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理流程圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估制度科室準(zhǔn)備：科室檢查記錄手術(shù)前健康教育記錄、手術(shù)后健康教育記錄【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部圍手術(shù)期督導(dǎo)記錄 科室準(zhǔn)備：圍手術(shù)期整體護(hù)理記錄單 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部圍手術(shù)期督導(dǎo)記錄 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：《醫(yī)囑制度》《執(zhí)行醫(yī)囑制度》《查對制度》《執(zhí)行醫(yī)囑工作流程》《執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程》治療護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行單（護(hù)士患者雙簽字）。【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：?？谱o(hù)士培訓(xùn)證書有市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？婆嘤?xùn)基地【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：有省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的專科培訓(xùn)基地三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：分級(jí)護(hù)理制度科室準(zhǔn)備：落實(shí)規(guī)章制度科室對制度流程培訓(xùn)考試有記錄護(hù)士知曉分級(jí)護(hù)理制度及內(nèi)容