【正文】 59 / 59。對透析間隔期過長、高尿素氮的患者，為防失衡，可在透析3—4小時預(yù)先輸注50%葡萄糖40—60ml。對體重增加過多的患者，可采取單超和透析交替進(jìn)行。血液透析頻發(fā)低血壓患者的個性護(hù)理針對原因用不同的方法逐一解決：對病情重、心功能差或透析前血容量已存在不足的患者，上機(jī)時血流量宜從50ml/min開始，緩慢增加，可酌情保留預(yù)沖液。提高護(hù)士的穿刺水平。鼓勵患者建立良好的患患關(guān)系，以相互學(xué)習(xí)、積累經(jīng)驗(yàn)。報告護(hù)理部分別交護(hù)士長、護(hù)理部各一份第四章 血液透析相關(guān)性的個性化護(hù)理血液透析關(guān)于恐懼、焦慮心理的個性化護(hù)理建立良好的醫(yī)患關(guān)系，清除患者的不良情緒。4）、每位護(hù)士在處理突發(fā)事件過程中，不可以向病人或與其他有關(guān)人員提供任何書面材料。2）、立即采取有效處理措施。5）、當(dāng)事人（責(zé)任護(hù)士）在本班內(nèi)填寫“不良事件報告”一式兩份，立即將一份交護(hù)士長，一份交護(hù)理部。如果條件不允許，可到主任辦公室或醫(yī)生辦公室打電話匯報，要鎮(zhèn)定的講清全過程，便于領(lǐng)導(dǎo)決策。2）、當(dāng)班護(hù)士立即報告護(hù)士長。對急診透析而乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病檢測未出結(jié)果的，應(yīng)使用急診專用透析機(jī)進(jìn)行血透，透析過程按傳染病隔離處理，透析結(jié)束后進(jìn)行終末消毒。對HBV抗原陽性患者，應(yīng)進(jìn)一步行HBV—DNA及肝功能指標(biāo)的檢測，并保留記錄?；瘜W(xué)制劑藥品專人保管，并上鎖。安排患者家屬協(xié)助患者從安全出口逃生。定期維修驅(qū)水泵、輸水管。 尋找故障原因，如在12h內(nèi)不能排除故障，應(yīng)中止透析。 十九、透析時水源中斷的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因驅(qū)水泵發(fā)生故障、輸水管道斷裂、水源不足或水處理機(jī)發(fā)生障礙等。血透室應(yīng)雙路供電。（四）預(yù)防措施 （三）停電預(yù)案電力突然中斷；選擇應(yīng)急燈或電筒照明；了解病人情況，安撫病人；檢查使用中的儀器功能，必要時人工維持儀器的正常運(yùn)行；通知電工或配電間值班人員，問清停電時間；通知總值班；維持透析室秩序及安全；電力恢復(fù)后再檢查使用中的儀器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常；如果是透析機(jī)故障，應(yīng)回血結(jié)束透析。突然停電、透析機(jī)短路、電線老化等。十八、透析時電源中斷的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因 搶救記錄應(yīng)準(zhǔn)確、真實(shí)，未及時書寫的病歷應(yīng)在先6h之內(nèi)追記，并加以注明。加強(qiáng)證據(jù)意識，如透析記錄的完整、齊全、準(zhǔn)確。（三）預(yù)防措施加強(qiáng)法制觀念，增強(qiáng)自我保護(hù)及保護(hù)他人意識，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》等有關(guān)的管理制度。當(dāng)事科室由科需在24h內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過以書面報告上報至醫(yī)務(wù)處，并根據(jù)要求拿出初步處理意見。對不明原因的患者死亡，應(yīng)動員家屬進(jìn)行尸體解剖，且應(yīng)在死亡48h內(nèi)進(jìn)行，若不愿尸解應(yīng)做簽字或記錄。完好封存現(xiàn)場，包括透析器、血管路、透析液、反滲水、血液、消毒應(yīng)液、透析機(jī)、穿刺針等，立即封存并檢驗(yàn)。（二）糾紛預(yù)案一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議，需立即通知醫(yī)務(wù)處，不得隱瞞。發(fā)生醫(yī)療糾紛時需封存哪些資料等相關(guān)知識欠缺在透析前向病人及家屬解釋不全面，對透析風(fēng)險未明確告知。違反醫(yī)療護(hù)理各項操作規(guī)程。每三個月檢測內(nèi)毒素一次發(fā)現(xiàn)異常立即處理。（四）預(yù)防措施水處理系統(tǒng)每半年維護(hù)一次，三個月消毒一次。及時更換水處理系統(tǒng)。（三）應(yīng)急預(yù)案病人出現(xiàn)異常時，應(yīng)立即抽血化驗(yàn)尋找原因。沒按時消毒及維護(hù)。十六、水質(zhì)異常的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因反滲機(jī)出現(xiàn)故障。密切觀察機(jī)器及管路的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)滲血及時處理。 提升靜脈壺液面使其高于空氣探測器。（四）預(yù)防措施體外循環(huán)各接頭要銜接緊密，由第二人查對。靜脈壺內(nèi)泡沫較多時，給予75%,可有效的降低泡沫表面張力使其消散。夾閉動脈管路，打開補(bǔ)液口輸入生理鹽水。（二）報警表現(xiàn)透析機(jī)顯示空氣報警，靜脈壺內(nèi)液面過低并有氣泡。血流量不足，動脈壓低產(chǎn)生氣泡。禁止使用空氣回輸血液的方法。預(yù)充管道及透析器必須徹底，不能留有空氣。靜脈注射地塞米松減少腦水腫，注入肝素和小分子右旋糖酐改善微環(huán)。當(dāng)進(jìn)入右心室空氣量較多時，在心前區(qū)能聽到氣泡形成的沖刷聲，應(yīng)行右心室穿刺抽氣。（三）應(yīng)急預(yù)案立刻夾住靜脈管道關(guān)閉血泵。十三、透析中發(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因多為技術(shù)操作及機(jī)械裝置失誤所致，如血液管路安裝錯誤、銜接部位漏氣、空氣探測器報警失靈、回血操作失誤等。透析結(jié)束回輸血液時不可用止血鉗反復(fù)夾閉血管路。防止透析液被化學(xué)消毒劑污染，透析器中的消毒劑要沖洗干凈。明確溶血原因后盡快恢復(fù)透析。給予氧氣吸入。溶解的血液中有很高的鉀含量不能回輸應(yīng)丟棄?；颊弑憩F(xiàn)為胸悶、心絞痛、腹痛、寒戰(zhàn)、低血壓、嚴(yán)重者昏迷。十二、透析中發(fā)生溶血的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因血泵或管道內(nèi)表面對紅細(xì)胞的機(jī)械破壞、高溫透析、透析液低滲、消毒劑殘留、異型輸血、血流速率高而穿刺針孔小、回輸血液時止血鉗多次夾閉血管路等因素造成紅細(xì)胞破裂而發(fā)生溶血。水處理系統(tǒng)及水管道至少3個月消毒一次,防止反滲膜及管道內(nèi)壁生長生物膜及內(nèi)毒素。病人出現(xiàn)高燒時給予對癥處理如肌注柴胡或冰袋物理降溫.如果透析后23天體溫仍高應(yīng)做血培養(yǎng),不必等結(jié)果就應(yīng)給予抗生素治療。（二）發(fā)熱表現(xiàn)、哆嗦、震顫，繼而發(fā)熱T38℃以上，持續(xù)24h,血Rt檢查白細(xì)胞與性粒細(xì)胞均不增高，血培養(yǎng)（）。 透析前使用抗組織胺藥物。（三）預(yù)防措施用生理鹽水1000ml循環(huán)沖洗透析器，消除過敏原。B型表現(xiàn)：在透析開始1h內(nèi)出現(xiàn)胸痛、背痛。（二）臨床表現(xiàn)A型表現(xiàn)：在透析開始發(fā)2030min內(nèi)（多在5min內(nèi)）出現(xiàn)呼吸困難、燒灼、發(fā)熱、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣。（一）發(fā)生原因透析器膜激活補(bǔ)體系統(tǒng)，可引起過敏反應(yīng)。用肝素原液封管，一邊推一邊關(guān)閉導(dǎo)管夾，確保正壓封防止血液逆流回導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生凝血?；蛴媚蚣っ?5萬u溶于200ml生理鹽水，每支管滴注100ml，滴1015gtt/min.如果溶栓失敗應(yīng)拔管或通過引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)行更換新導(dǎo)管。（二）血栓表現(xiàn)當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成時，用空針用力抽吸而無血血液抽出（三）血栓預(yù)案先用空針用力抽盡管腔內(nèi)殘留的肝素溶血液，接裝與管腔容積等量的尿激酶溶液的注射器（濃度為2萬U/ml），用力抽吸緩慢放手，如有阻力不可向管腔內(nèi)推注，如此反復(fù)多次，使尿激酶緩慢進(jìn)入管腔保留12h，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。插管部位應(yīng)每日進(jìn)行消毒換藥，必要時隨時更換敷料。股靜脈置管的患者下肢不得彎曲900度，不得過多起床活動，保持局部清潔干燥，防止大小便污染傷口?；顒雍退邥r避免壓迫導(dǎo)管以防血管壁損傷。如果發(fā)熱、寒戰(zhàn)不能控制，應(yīng)拔掉靜脈導(dǎo)管。處理：留取血培養(yǎng)做細(xì)菌學(xué)檢查。每日按上述方法消毒處置一次。插管切口及縫線處嚴(yán)格消毒，如有血痂用安爾碘或碘伏棉塊濕敷半小時后剝?nèi)パ?。（二）局部感染的表現(xiàn)及處理表現(xiàn)：導(dǎo)管處紅腫、疼痛、膿性分泌物。（三）失敗原因橈動脈在較長的一段內(nèi)均能觸及搏動，走行較深，周圍組織松軟，如果以橈動脈最強(qiáng)處進(jìn)針，穿刺時易滑動，針尖碰破動脈壁后造成皮下血腫，搏動感減弱或消失，針尖再向前移動就很難掌握方向，造成穿刺失敗。（二）應(yīng)急預(yù)案取患者右臂使其伸直，以橈骨莖突為體表坐標(biāo)，觸摸到橈動脈的搏動處為針尖部位，此處是橈動脈與掌淺支的吻合中，血管充盈膨大，血流量充足。根抿患者情況肝素劑量個體化或改為小分子肝素。（四）預(yù)防措施采用繩梯式穿刺法，避免定點(diǎn)（扭扣式）穿刺。4 局部覆蓋創(chuàng)口貼。用冰塊局部冷敷。（二）滲血表現(xiàn)血液自針眼周圍滲出，滲出的速度與血流速度及使用的肝素量成正比，如果發(fā)現(xiàn)不及時，可造成大面積出血。經(jīng)?；顒盈浿w，如握拳運(yùn)動、皮下有淤血、腫脹時擦喜療妥2－3次/日。不能在內(nèi)瘺肢體輸液、采血、測量血壓或懸掛重物，內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢時不能用手抓保持局部清潔衛(wèi)生。（壓迫的近心端可觸及振顫）透析中、后期防止低血壓。避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓或過緊包扎，透析結(jié)束后壓迫針孔。侵入性血管內(nèi)溶栓術(shù)，即在X線下導(dǎo)將導(dǎo)管插入血栓部位，灌注溶栓劑（醫(yī)生操作）用帶氣囊的導(dǎo)管取栓術(shù)（醫(yī)生操作）（四）預(yù)防措施內(nèi)瘺術(shù)后3－4周使用，不可過早穿刺。（二）血栓表現(xiàn)內(nèi)瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無震顫、聽診無雜音。透析開始應(yīng)緩慢提升血流速度,使靜脈逐漸擴(kuò)張。(四)預(yù)防措施對血管條件較差者應(yīng)由熟練的護(hù)士進(jìn)行穿刺。（三）應(yīng)急預(yù)案當(dāng)透析過程中靜脈突然腫脹疼痛時,立即停止血泵,將動、靜脈針上的卡子夾閉,同時將動靜脈管路用止血鉗分別夾住并分離穿刺針,用無菌的連接器將動、靜脈管路連接后打開止血鉗,開血泵流速降至100ml/(UF),將靜脈壺下端的管路從空氣監(jiān)測夾中拉出,進(jìn)行離體血液循環(huán),可有效的防止血液凝固.此時護(hù)士可以有充足的時間重新找血管進(jìn)行穿刺,穿刺成功后,用生理鹽水50ML快速推入，患者無疼痛感，發(fā)展局部無腫脹證實(shí)靜脈血管通暢，關(guān)閉血泵連接動、靜脈管路，恢復(fù)透析狀態(tài)。四、透析過程中靜脈血腫的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因患者血管纖細(xì)、?；⒛┥已h(huán)較差、操作者技術(shù)欠佳等造成透析過程中靜脈淤血、腫脹。根據(jù)凝血性況每天30或60min一次阻斷血流，用100200ml生理鹽水沖洗透析器及管路，沖洗量計算在超濾總量內(nèi)。（四）預(yù)防措施用肝素鹽水100mg/1000ml循環(huán)吸附，血泵速100ml/min,吸附3060min后排空肝素鹽水。用止血鉗敲打透析器動、靜脈兩端，將血流逐漸降至于100ml/min,當(dāng)血液回輸成功后停血泵。（二）凝血前表現(xiàn)靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過濾網(wǎng)有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫。（三）處理原則低血壓引起的休克可不必先測血壓，立即回輸生理鹽水200—300ml，停止超濾，使患者頭低腳高位，氧氣吸入，必在時輸入高滲液體，%—%氯化鈉、50%葡萄糖或5%碳酸氫鈉。二、透析中發(fā)生休克的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因嚴(yán)重低血壓、貧血、心臟病、多臟器衰竭等。復(fù)用透析器應(yīng)用衛(wèi)生部規(guī)定的具有容量檢測和壓力檢測功能的復(fù)用機(jī)及專用于透析噐的消毒液。(6)最后將機(jī)器及地面殘留血跡清除。注意透析液出入口與透析器動靜脈端不可連接錯誤。兩人更換透析器法：（1）當(dāng)發(fā)現(xiàn)透析器破膜或堵塞時，一人應(yīng)立即取一新透析器備用；(2)%NS500~1000mL快速沖洗新透析器血室側(cè)，沖洗完后平置以備用； (3)另一人進(jìn)行機(jī)器操作，當(dāng)破膜不嚴(yán)重時，也就是漏血報警發(fā)生不頻繁，透析液化驗(yàn)?zāi)馨l(fā)現(xiàn)少量血細(xì)胞時，%NS將透析器內(nèi)血跡沖淡后再更換，以免給病人造成失血過多；若破膜嚴(yán)重時，即透析液肉眼即看到發(fā)紅，此時不要沖洗，立即更換，避免透析液側(cè)細(xì)菌反流入血液側(cè)，造成病人感染或熱源反應(yīng)發(fā)生；若為透析器堵塞應(yīng)立即更換不能沖洗。將新透析器膜外與透析液連接，動脈端與動脈管路連接，靜脈端游離向上，開血泵以100ml/min的速度預(yù)充透析器，待氣泡驅(qū)凈后，關(guān)閉補(bǔ)液口，打開動脈管路，使血液引至透析器靜脈端時，連接靜脈管路，翻轉(zhuǎn)透析器至動脈端向上。如果TMP≤0說明破膜較大有反超的危險，寧可廢棄血液而不應(yīng)回輸給患者。(二）破膜表現(xiàn)透析機(jī)漏血報警（Blood Leak)，透析液顏色變紅。短時間內(nèi)超濾量過大，使跨膜壓超過限度。，使用降溫治療。，使用超純水進(jìn)行透析。，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測。接受高流量和高效透析的患者，透析用水的要求更為嚴(yán)格，否則，熱源反應(yīng)的發(fā)生率增加。一旦發(fā)生，應(yīng)仔細(xì)尋找潛在細(xì)菌感染源。，應(yīng)接受詳細(xì)檢查，明確癲癇發(fā)作原因。予50％葡萄糖靜脈緩慢注入。避免脫落引起大出血。器質(zhì)性腦病常導(dǎo)致局部癲癇發(fā)作，常見原因有腦血栓、腦梗塞、腦出血。透析相關(guān)性癲癇發(fā)作的原因分為毒性代謝性腦病和器質(zhì)性腦病。血液透析中癲癇的處理規(guī)范癲癇發(fā)作在血液透析中較為少見。長期使用ACEI的作用尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。但伴發(fā)的透析中低血壓限制其臨床使用。，緩解痙攣癥狀，但長期使用并不能防止痙攣發(fā)生。，盡量避免過度超濾，或增加透析液鈉濃度。過度超濾、低鈉