教案講稿慢阻肺2(參考版)
2025-04-20 01:39本頁面
【正文】 慢阻肺的早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)十分重要。加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，可幫助改善機(jī)體一般狀況。積極防治嬰幼兒和兒童期的呼吸系統(tǒng)感染。十二、預(yù)防 戒煙是預(yù)防慢阻肺最重要的措施，在疾病的任何階段戒煙都有助于防止慢阻肺的發(fā)生和發(fā)展。6. 祛痰劑 溴己新8?16mg，每日3次；鹽酸氨溴索30mg，每日3次，酌情選用。講 授 內(nèi) 容注解5. 糖皮質(zhì)激素 對需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍30?40mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍40?80mg，每日一次。住院患者當(dāng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)計(jì)的病原菌更積極地給予抗生素，如給予β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類或喹喏酮類，一般多靜脈滴注給藥。4. 抗生素 當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時，應(yīng)根據(jù)患者所在地常見病原菌及其藥物敏感情況積極選用抗生素治療。鼻導(dǎo)管給氧時，吸入的氧濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸入氧濃度（％)= 21+4x氧流量（L/ min)。有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應(yīng)用沙丁胺醇500μg或異丙托溴銨500μg，或沙丁胺醇1000μg加異丙托溴銨250?500μg，通過小型霧化器給患者吸入治療以緩解癥狀。1. 確定急性加重期的原因（最多見的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染）及病情嚴(yán)重程度，根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。目的是使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)到Pa02≥60mmHg和 (或）使Sa02升至90%以上。②Pa02 55?60mmHg，或Sa0289%，并有肺動脈高壓、心力衰竭所致水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容)。對血流動力學(xué)、運(yùn)動能力和精神狀態(tài)均會產(chǎn)生有益的影響。常用藥物有鹽酸氨溴索，30mg，每日3次，N乙酰半胱氨酸，每日3次，或羧甲司坦，每日3次。目前常用劑型有沙美特羅加氟替卡松（舒利迭）、福莫特羅加布地奈德（信必可）。（3）茶堿類藥: 茶堿緩釋或控釋片，每12小時1次；氨茶堿，0. lg，每日3次。講 授 內(nèi) 容注解 （2）抗膽堿能藥: 短效制劑如異丙托溴銨（ipratropium)氣霧劑，定量吸入，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)6?8小時，每次40?80μg，每天3?4次。特布他林（terbutaline) 氣霧劑亦有同樣作用。2. 支氣管擴(kuò)張劑 是現(xiàn)有控制癥狀的主要措施，可依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度參照表表3選用。（三）慢性肺源性心臟病 由于慢阻肺肺臟病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動脈收縮、血管重塑，導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全。講 授 內(nèi) 容注解十、并發(fā)癥（一）慢性呼吸衰竭 常在慢阻肺急性加重時發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫體征。（四）其他原因所致的呼吸氣腔擴(kuò)大 肺氣腫是一病理診斷名詞。（三）其他引起勞力性氣促的疾病如冠心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜疾病等。慢阻肺和哮喘亦可同時存在于同一位患者。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，合理使用吸入糖皮質(zhì)激素等藥物常能有效控制病情，是其與慢阻肺相鑒別的一個關(guān)鍵特征。九、鑒別診斷（一）哮喘 慢阻肺多為中年發(fā)病，癥狀緩慢進(jìn)展，多有長期吸煙史。依據(jù)上述癥狀、肺功能改變和急性加重風(fēng)險等，即可對穩(wěn)定期慢阻肺患者的病情嚴(yán)重程度做出綜合性評估，并依據(jù)該評估結(jié)果選擇穩(wěn)定期的主要治療藥物（如下表3）。講 授 內(nèi) 容注解1. 癥狀評估 可采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難問卷（mMRC問卷）進(jìn)行評估 （如下表1）表1講 授 內(nèi) 容注解1. 肺功能評估 可使用GOLD分級： 慢阻肺患者吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC0. 70； 再依據(jù)其FEV1下降程度進(jìn)行氣流受限的嚴(yán)重程度分級（見下表2）。肺功能檢查見持續(xù)氣流受限是慢阻肺診斷的必備條件，吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV/FVC0. 70為確定存在持續(xù)氣流受限的界限。痰培養(yǎng)可能查出病原菌。（四）血?dú)鈾z査 對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值。對于明確自發(fā)性氣胸、肺炎等常見并發(fā)癥也十分有用。 特征性癥狀：在咳嗽、咳痰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難肺氣腫征講 授 內(nèi) 容注解（二）胸部X線檢查 慢阻肺早期胸片可無異常變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。使用支氣管擴(kuò)張劑FEV1/FVC。4. 聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣期延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。2. 觸診 雙側(cè)語顫減弱。（二）體征早期體征可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：1. 視診 胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。 4. 喘息和胸悶 部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)喘息。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。 講 授 內(nèi) 容注解六、臨床表現(xiàn)（一）癥狀 起病緩慢，病程較長。通氣與血流比例失調(diào)與彌散障礙共同作用，導(dǎo)致?lián)Q氣功能發(fā)生障礙。肺氣腫加重導(dǎo)致大量肺泡周圍的毛細(xì)血管受膨脹肺泡的擠壓而退化，致使肺毛細(xì)血管大量減少，肺泡間的血流量減少，此時肺泡雖有通氣，但肺泡壁無血液灌流，導(dǎo)致無效腔樣氣量增大；也有部分肺區(qū)雖有血液灌流，但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換，導(dǎo)致功能性分流增加，從而產(chǎn)生通氣 與血流比例失調(diào)。小葉中央型肺氣腫 圖1講 授 內(nèi) 容注解全小葉型肺氣腫
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