【正文】 。前面的是畸胎瘤，沒有他選胸大（胸腺瘤）的。神經(jīng)源性腫瘤：位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)（脊柱發(fā)出脊神經(jīng)）畸胎瘤與皮樣囊腫：多位于前縱隔。中縱膈包括：心包；后縱隔包括：氣管、心包后面（食管和脊柱旁縱膈）。以心包為界分前、中、后縱膈。（1）出血在心包上心臟舒張受限靜脈回流障礙頸靜脈怒張（2）出血在心包上心臟舒張受限射血少了動(dòng)脈血壓下降（3）出血在心包上心臟舒張受限—聽診心音遙遠(yuǎn)：胸腔無感染：500/1胸腔有感染：100/1血胸：1000/1。：2肋；水：68肋。開放性的肋骨骨折—清創(chuàng)，預(yù)防感染。 大范圍—牽引固定。多根多處肋骨骨折：固定胸壁。：止痛，固定。嚴(yán)重胸部擠壓傷所致，其發(fā)生率約占胸部傷的2%~8%。局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，又稱為連枷胸。（2）多根多處肋骨骨折：最大特點(diǎn)（典型的臨表）：反常呼吸。近年電視胸腔鏡已用于凝固性血胸和感染性血胸的處理，優(yōu)點(diǎn)多。（2）感染性血胸：及時(shí)改善胸腔引流，排盡感染性積血積膿。④積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷。②抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染。⑥由于血液凝固，雖然胸穿或引流均無液體流出，但是X線檢查胸腔積液影繼續(xù)增大。⑤閉式胸腔引流量每小時(shí)超過200ml，持續(xù)3小時(shí)。③血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白比容進(jìn)行性降低。診斷：出血量=500mL為少量血胸；500~1000mL為中量血胸；1000mL為大量血胸；進(jìn)行性血胸的判斷：①脈搏持續(xù)逐漸加快、血壓降低。二、損傷性血胸（縱膈向鍵側(cè)移動(dòng)，不凝血）病理生理：內(nèi)出血——肺萎陷——縱膈向健側(cè)移位——不凝血或凝成血塊——感染——膿胸。壓力越來越高。肋間隙增寬，叩診鼓音，呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減低，呼吸音消失。治療：處理原則：變開放為閉合。（二）開放性氣胸（和外界通）臨床表現(xiàn)：最大特點(diǎn)：縱膈（撲動(dòng)）隨呼吸由健側(cè)向原位移動(dòng)，（即吸氣時(shí)縱膈移向健側(cè)；呼氣時(shí)縱膈回復(fù)原位，嚴(yán)重時(shí)刻移向患側(cè)）吸氣時(shí)，鍵側(cè)低于大氣壓，患側(cè)=大氣壓；縱膈向鍵側(cè)移動(dòng)。2. 支氣管擴(kuò)張，肺不張等都沒有，沒有并發(fā)癥用胸膜纖維板剝除術(shù)第十三節(jié) 胸部損傷（氣胸+血胸）一、損傷性氣胸（一）閉合性氣胸（和外界不通）治療：肺萎陷20%，無癥狀，傷后12周可自行吸收恢復(fù)，可觀察保守治療；肺萎陷20%，行胸腔穿刺、閉式引流術(shù)。（2）胸膜肺切除術(shù)：慢性膿胸合并肺內(nèi)嚴(yán)重病變，如支氣管擴(kuò)張或結(jié)核性空洞或纖維化實(shí)變毀損或伴有不易修補(bǔ)成功的支氣管胸膜瘺，可將纖維板剝除術(shù)與病肺切除術(shù)一次完成。2 、臨床表現(xiàn)：縱膈向患側(cè)移位。其中胸腔閉式引流術(shù)：若膿液稠厚不易抽出，或經(jīng)過治療膿量不見減少，患者癥狀無明顯改善，或發(fā)現(xiàn)有大量氣體，疑伴有氣管、食管瘺或腐敗性膿胸等，均宜及早施行。診斷：胸腔穿刺是確診的方法。二、急性膿胸病因：致病菌小兒以金葡菌為主。只有在全身中毒癥狀、大量胸腔積液致呼吸困難時(shí)，可考慮抗結(jié)核藥物的同時(shí)加用激素；糖皮質(zhì)激素還能預(yù)防結(jié)核性胸膜肥厚。（2）糖皮質(zhì)激素：不能單獨(dú)使用，配合結(jié)核藥使用。（1）抽液治療：抽液后可減輕中毒癥狀、減輕肺及心臟、血管的受壓而改善呼吸，使被壓迫的肺迅速?gòu)?fù)張。 一次抽液不宜過多、過快，診斷性抽液50100ml即可；減壓抽液，首次不超過700ml，以后每次不超過1000ml。如果沒有這個(gè)選激素，激素用于預(yù)防。 陰性（可以認(rèn)為是小于）漏出液。10. 結(jié)核性胸膜炎療程：先聯(lián)合用藥23個(gè)月，然后異煙肼口服一年。定位：B超?！Y(jié)核性干性胸膜炎；，不能維持。3. LDH（乳酸脫氫酶）：500IU提示惡性胸液。：滲出和炎癥感染有關(guān)。滲出液和漏出液的鑒別 滲出液 漏出液病因 炎癥 非炎癥外觀 草黃色、血性、混濁 無色或淡黃色、清晰透明比重 Rivalta試驗(yàn) 陽(yáng)性（可以認(rèn)為是大于） 陰性（可以認(rèn)為是小于）蛋白定量試驗(yàn) 30g/L 25g/L細(xì)胞計(jì)數(shù) 500*106/L 100*106/L細(xì)胞分類 各種細(xì)胞增多（中性、淋巴） 以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主葡萄糖定量 低于血糖水平 與血糖相近細(xì)菌學(xué)檢測(cè) 可找到病原菌 陰性積液/血清總蛋白比值 積液/血清LDH比值 LDH 200IU，500IU提示惡性腫瘤或已并發(fā)細(xì)菌感染 200IU注意：：滲出的全是大于。包裹性積液呈“D”字型。X線：少量（300~500ml）見肋膈角變鈍；小于300x線不可見。腫瘤（癌癥）起的胸腔積液不是單一的性質(zhì)，是混合性的，除血性外，亦可是滲出性、漏出性和乳糜性。（4）血性胸液：在中老年人應(yīng)慎重考慮惡性病變。發(fā)病機(jī)制：胸膜毛細(xì)血管靜水壓的增高。分為兩類； 毛細(xì)血管靜水壓增高：包括充血性心衰、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈受阻。其他常見SLE、胸膜腫瘤、膈下炎癥肺結(jié)核、肺炎、肺梗死和結(jié)締組織病所致胸膜炎癥，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮腫瘤等胸膜腫瘤以及膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎等。=進(jìn)行性呼吸困難。6. 肺毛細(xì)血管契壓增加導(dǎo)致肺淤血。，用呼吸機(jī)。3. MSOF是MODS升級(jí)版。（三）休克按血流動(dòng)力學(xué)改變分：低血容量性休克、心源性休克、分布性休克、梗阻性休克。發(fā)病基礎(chǔ)與機(jī)制：在原有疾?。ü谛牟　⒏斡不?、慢性腎病、SLE、DM、以及應(yīng)用免疫抑制劑治療與營(yíng)養(yǎng)不良等）上，遭受急性損害，更易發(fā)生MODS。表現(xiàn)為：ARDS、ARF、急性肝衰竭、應(yīng)激性潰瘍等誘發(fā)因素有細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等誘導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)；組織缺血一再灌注損傷等。三、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）與多器官功能障礙綜合征(MODS)（一）SIRS：機(jī)體對(duì)不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，并至少具有以下臨表中的2項(xiàng)：①體溫38℃或36℃；②心率90次/分；③呼吸急促、頻率20次/分、PaCO232mmHg；④WBC12*109/L或4*109/L。二、呼吸支持技術(shù)氧療：對(duì)于成年患者，特別是慢性呼衰患者，PaO260mmHg是公認(rèn)的氧療指征。液體管理：為減輕肺水腫，需合理限制液體入量，以可允許的較低循環(huán)容量來維持有效循環(huán)，保持肺的相對(duì)“干”。（四）診斷進(jìn)行性呼吸困難。PaO2/FO2（動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度）降低是診斷ARDS必要條件。呼吸窘迫不能用通常的吸氧改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病（氣胸、肺氣腫、肺不張、肺炎、心衰）解釋。導(dǎo)致頑固性低氧血癥。（2）繼發(fā)因素：包括嚴(yán)重休克、感染中毒癥、嚴(yán)重非胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量輸血、急性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等。就是傳說中的肺動(dòng)靜脈分流。Ⅰ呼衰最常見的疾病：ARDS.7. 碳酸氫根減少肺的代償導(dǎo)致二氧化碳排出增多，二氧化碳分壓力降低了。 彌散功能障礙 動(dòng)靜脈分流。 PaO270mmHg低氧血癥。3.Ⅰ型呼衰換氣功能障礙：通氣/血流比例失調(diào)：例如支氣管哮喘 彌散功能障礙 Ⅱ型呼衰通氣功能障礙（堵了）：肺泡通氣量下降。+神經(jīng)系統(tǒng)疾病=肺性腦病。臨床表現(xiàn)：呼困、神經(jīng)癥狀（慢性呼衰伴CO2潴留時(shí)，隨PaCO2升高可表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象）治療：氧療、機(jī)械通氣、抗感染、呼吸興奮劑、糾正酸堿平衡失調(diào)（糾正呼酸的同時(shí)，應(yīng)注意同時(shí)糾正潛在的代堿，通暢給予患者鹽酸精氨酸和補(bǔ)充氯化鉀）注意：Ⅰ型呼衰：ARDS.，肺炎，肺結(jié)核，肺氣腫。（3）增加通氣量、改善CO2潴留：絕對(duì)禁止使用抑制呼吸的藥物，如可待因。臨表：呼困、發(fā)紺（缺氧的典型表現(xiàn)）、精神神經(jīng)癥狀等治療：（1）原則是保持呼吸道通暢（2）氧療：吸入氧濃度=21+4*氧流量Ⅰ型呼衰主要是氧合功能障礙而通氣功能正常，需高濃度（35%）給氧可以迅速緩解低氧血癥而不會(huì)引起CO2潴留；對(duì)于伴有高碳酸血癥的急性呼衰（Ⅱ型呼衰），需低濃度吸氧（35%）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治觥?)血?dú)夥治觯洪_始呼酸，嚴(yán)重后代酸（二氧化碳儲(chǔ)留）。肺性腦?。ㄓ珊粑到y(tǒng)導(dǎo)致大腦有問題的病）：臨床表現(xiàn)：1)缺氧（發(fā)紺）；2)呼吸困難：緩慢呼吸，潮式呼吸。臨表缺乏特異性，確診依賴于動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫?、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，PaO260mmHg，伴或不伴PaCO250mmHg（只要PaO260mmHg可以診斷為呼衰），并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素，可診為呼吸衰竭。4.