【正文】 隨著現(xiàn)代治療學(xué)迅速發(fā)展、生命支持普遍實施，促進了現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，拓寬了疾病治療深度與范圍，各種介入性治療、化療、放療、激素等免疫抑制治療大量應(yīng)用，器官移植也普遍開展，使ICH的數(shù)量和種類顯著增加，成為感染治療的難點。(2)妊娠婦女由于子宮膨大、盆腔充血、內(nèi)臟受壓，全身血漿容量增多，血漿蛋白下降，血流速度增快，腎血流量、腎小球濾過率和肌酐清除率均增加，而肝臟負荷也增加，如藥物選擇不當(dāng)劑量過大、療程過長，也將使孕婦、胎兒肝臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害。、病理特點及免疫狀態(tài)，調(diào)整用藥(1)新生兒體內(nèi)酶系發(fā)育不完善，藥物降解能力、血漿蛋白結(jié)合能力較弱，腎小球濾過率較低，故血漿內(nèi)藥物濃度較高，半衰期延長，藥物的毒性反應(yīng)尤對腎的毒性更為明顯。(4)大量氯霉素尚可引起“灰嬰綜合癥”，四環(huán)素可引起嬰幼兒顱內(nèi)壓增高；二性霉素B、大劑量青霉素、氨基甙類可引起心臟損害；氯霉素在傷寒治療中甚至可引起內(nèi)毒素治療性休克，SMZco可致胎兒畸形。(2)氨基甙類、多粘菌素、萬古霉素、二性霉互B、頭孢菌素、青霉素等導(dǎo)致腎小管上皮變性壞死、間質(zhì)性腎炎，出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿、尿少，甚至引起不可逆性腎功能衰竭。一般藥物在肝、腎中濃度高，腦組織、骨、前列腺中濃度低，而克林霉素、氟喹諾酮類藥物在骨骼中濃度高，大部分經(jīng)腎，部分經(jīng)肝膽系統(tǒng)，通過糞便中排出，如青霉素、頭孢類、氨基甙類經(jīng)腎排泄，大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢哌酮、頭孢三嗪經(jīng)膽汁排出，進入肝腸循環(huán)；又如氨基甙類、喹諾酮類，對革蘭氏陰性菌有明顯PAE，國外一般主張每日給藥一次。每種抗菌藥物都有其一定特點，用藥前必須充分了解所用抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物的吸收、分布、代謝、排泄、藥物的半衰期、不同給藥途徑的生物利用度及抗菌藥物后效應(yīng)(指抗菌藥物消除或其濃度低于最低抑菌濃度，在一段時間內(nèi)細菌生長仍受抑制的效應(yīng))。盡管體外藥敏與體內(nèi)藥物敏感性有一定差異，但至今還是公認的選擇抗菌藥物的重要依據(jù)，尤其對院內(nèi)感染多重耐藥菌株的藥敏譜遷變，經(jīng)驗用藥往往難以奏效，需不斷頻繁更換藥物，不但浪費藥物，還起到了通過質(zhì)粒促進新的耐藥菌株出現(xiàn)的負面影響，使內(nèi)源性感染發(fā)生幾率陡增，治療更為棘手。(2)細菌培養(yǎng)藥物敏感試驗。院外感染對常用的抗生素往往還是有效的，而院內(nèi)感染病原菌雖可與院外一致，但其藥敏譜卻差異極大。為提高細菌培養(yǎng)陽性率，除需作需氧培養(yǎng)外，尚需作厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、高滲培養(yǎng)，以提高檢測病原體陽性率，這對臨床指導(dǎo)治療、控制感染有極大作用。(3)標(biāo)本的采集方法、采集時間、標(biāo)本的運送、接種、培養(yǎng)基選擇、培養(yǎng)環(huán)境、時間及是否采用抑菌消除法都將直接影響培養(yǎng)結(jié)果，微生物檢驗人員應(yīng)為臨床醫(yī)師開設(shè)專題講座。(1)對診斷未明確的感染患者，必須做到用藥前“有樣必采”，除非病人病情危重，一時無樣可采。昏迷、心衰、休克，過早預(yù)防用藥弊多于利，應(yīng)慎重再慎重?？咕幬镏饕糜诩毦⒉糠忠略w、立克次體、螺旋體和真菌感染，因此，首先明確是否感染，如是感染，才有用藥適應(yīng)癥。，原則上住院醫(yī)師有一線藥物處方權(quán)，主治醫(yī)生有二線藥物處方權(quán)，副主任醫(yī)師以上者有三線藥物處方權(quán)，并嚴(yán)格在病歷上記錄更換抗菌藥物的理由、細菌藥物敏感結(jié)果及病人病情、臨床檢查的改變，才能逐步規(guī)范管理。(2)二線藥物為頭孢Ⅱ代、廣譜青霉素、喹諾酮二代等。，根據(jù)藥物的檔次及抗菌譜的范圍，結(jié)合醫(yī)院感染病原微生物的藥敏譜將抗菌藥物分線排列，一般分1～3線。五、分線用藥、分級控制，由內(nèi)、外、藥劑科、感染管理科專家及行政領(lǐng)導(dǎo)組成，對進入本院的藥物進行清理，根據(jù)醫(yī)院感染病例的病原微生物監(jiān)測及藥敏譜的變遷，調(diào)整進藥、用藥方案，對耐藥率50％的藥物可有計劃地暫停進藥。(3)不同危險指數(shù)等級的外科醫(yī)生的感染專率的計算危險指數(shù)等級醫(yī)生感染專率(％)＝某醫(yī)生對某危險指數(shù)等級病人手術(shù)的感染例數(shù)/某醫(yī)生對某危險指數(shù)等級病人手術(shù)例數(shù)100％(4)平均危險指數(shù)等級在醫(yī)生之間比較其感染專率之高低，需要將各醫(yī)生處理病人的危險指數(shù)等級進行調(diào)整，其計算方法：某醫(yī)生平均危險指數(shù)等級(ARIC)＝（某醫(yī)生危險指數(shù)等級某醫(yī)生手術(shù)例數(shù)）/總和(5)醫(yī)生調(diào)整感染專率某醫(yī)生調(diào)整感染專率＝某醫(yī)生的感染專率/某醫(yī)生的平均危險指數(shù)等級在進行監(jiān)測時，每月按每位醫(yī)生情況登記入下表，然后計算每位醫(yī)生的調(diào)整感染專率。(2)感染危險因素指數(shù)這是為了調(diào)整而作的規(guī)定，利用打分的方法來反映這些危險因素所顯示的綜合作用。該醫(yī)生在一定時間里(如一個月)進行的手術(shù)中，病人發(fā)生醫(yī)院感染的頻度稱為外科手術(shù)醫(yī)生感染專率。(3)對外科系統(tǒng)的科室規(guī)定需要預(yù)防用藥的必須填寫抗菌藥物使用申請單，說明理由，確定選擇的藥物及劑量，并規(guī)定72小時后自動作廢，如繼續(xù)用藥則需重新申請。(1)外科系統(tǒng)的科室應(yīng)積極開展圍術(shù)期合理用藥活動，盡力減少預(yù)防用藥比例及用藥量，決不可試圖用抗菌藥物來彌補手術(shù)者無菌觀念淡漠、操作粗糙而引起的手術(shù)缺陷。、分析必須詳盡(1)對住院病人體溫變化、病情改變、血象改變、抗菌藥物更換均要有詳細分析，說明理由并作記錄，不能隨意變更用藥、盲目亂用。、管理對臨床各科收治病種、手術(shù)類型、抗生素合理性進行分析，制訂科一級抗生素使用較為合理的方案及控制使用率，嚴(yán)格控制預(yù)防用藥，尤其外科系統(tǒng)對Ⅰ類切口中小型手術(shù)(如疝、單純甲瘤、單乳切除等)，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定一律不用抗生素，改變不論手術(shù)大小、切口類型、病人全身情況，術(shù)后常規(guī)預(yù)防使用抗生素的陋習(xí)。二、管理對策(1)對住院病人抗菌藥物使用合理性開展調(diào)查分析，剔除漫無目標(biāo)、無適應(yīng)證用藥、將抗菌藥物作為退熱劑使用等明顯濫用情況，確立本院現(xiàn)階段的相對較為合理的抗生素使用率，開展目標(biāo)管理?？股刂?，以氨芐青霉素、克林霉素、氯霉素、林可霉素、頭孢三嗪、頭孢哌酮、紅霉素等對腸道微生態(tài)破壞尤甚，使原存在于腸道內(nèi)的正常的固籍厭氧菌與外籍菌(如類桿菌、消化球菌、梭菌、腸桿菌科、假單胞菌、葡萄球菌等)在定量、定位的生態(tài)方面改變而出現(xiàn)內(nèi)源性感染。當(dāng)各種原發(fā)疾病免疫功能低下的病人又接受侵入性操作、放療、化疔、免疫抑制治療及大量使用抗生素時，勢必會導(dǎo)致正常微生態(tài)平衡失調(diào)，成為內(nèi)源性感染的發(fā)病的重要原因。一、濫用抗生素的危害，分布在眼、鼻、口腔、體表皮膚、陰道、消化道中，其中消化道內(nèi)存在的微生物群最多，達1kg。附表二常見感染性疾病的潛伏期、接觸者觀察期、檢疫期一覽表病名潛伏期一般最短—最長接觸者觀察期、檢疫期天花8～14日5～16日16日，接觸者于24小時內(nèi)一律種痘水痘13～1710～24日21日病毒性肝炎甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎20～30日2～15～45日6周～6月2～26周45日45日，觀察期學(xué)齡前兒童不能入幼兒園，接觸食品，自來水或托幼工作者應(yīng)暫停原工作同乙型肝炎風(fēng)疹18日14～21日21日，密切接觸者立即或接種5日內(nèi)注射丙種球蛋白流行性乙型腦炎10～14日4～21日不檢疫流行性腮腺炎18日8～30日一般不檢疫，集體兒童檢疫21日麻疹10～11日6～21日21日，曾接受被動免疫者觀察28日狂犬病30～90日6日～19年不檢疫愛滋病5年2～10年對近期與患者有性交接觸或密切者應(yīng)檢疫22個月脊髓灰質(zhì)炎5～14日3～35日20日猩紅熱2～5日1～7日7日流行性腦脊髓膜炎2～3日1～7日7日淋球菌病3日2～21日21日，對有性接觸者進行預(yù)防性冶療霍亂1～3日數(shù)小時～7日5日，每日糞培養(yǎng)，連續(xù)三次陰性傷寒10～14日7～23日15～23日，飲食業(yè)、托幼人員應(yīng)作1糞便培養(yǎng)，陰性方可工作細菌性痢疾1～2日數(shù)小時～7日7日，從事飲食工作人員在1次糞培養(yǎng)陰性后方可工作百日咳7～10日3～21日21日軍團菌(肺炎型)5～6日2～10日不檢疫鉤端螺旋體病7～21日2～20日不檢疫阿米巴痢疾7～14日2日～1年不檢疫瘧疾、間日瘧、速發(fā)、遲發(fā)、三日瘧、惡性瘧13～15日6月以上24～30日7～12日11～25日6～12日15～35日6～27日不檢疫不檢疫不檢疫（續(xù)）病名潛伏期一般最短—最長接觸者觀察期、檢疫期急性感染性腹產(chǎn)腸毒素大腸桿菌梭菌屬產(chǎn)氣莢膜桿菌金黃色葡萄球菌腸出血性大腸桿菌沙門菌24～72小時6～12小時2～6小時〈24小時24～48小時破傷風(fēng)7日3～14日抗生素相關(guān)性腸炎抗生素冶療后4～10日最長停藥后4周氣性環(huán)疽〈24小時〈3日病毒性呼吸道感染流行性感冒呼吸道合胞病毒1～3日4～6日數(shù)小時～4日3日，大流行時集體檢疫弓形蟲病7～21日日本血吸蟲40日23～73日合理使用抗生素控制制度抗菌藥物如不合理使用，不但促進耐藥菌株的出現(xiàn)，而且也正是促使內(nèi)源性感染發(fā)生的機理；人體正常存在的微生物群與宿主的生態(tài)平衡被破壞，機體抗細菌定植能力下降，使原不致病或在特定條件下才致病的機會病原體占優(yōu)勢，易位產(chǎn)生多部位的醫(yī)院內(nèi)感染。裹尸單%過氧乙酸消毒液中，30分鐘后用清水沖洗，再用皂水洗。高壓滅菌備用(最好使用一次性尿布)。尿布先將尿布上的大便洗去，再用肥皂水清洗。推車應(yīng)經(jīng)常保持整潔，清潔與污染物品的推車應(yīng)分開。推車每月去污粉或清洗液將推車擦洗1次。%過氧乙酸消毒液刷洗1次。，用甲醛密閉熏蒸時需分開，不能堆在一起。，高壓消毒備用。（續(xù)）類別品名清潔與初步處理消毒與滅菌法使用注意事項其他床刷1.)將床刷放于日光下曝曬6小時。，消毒30分鐘。浸泡時舌板應(yīng)全部浸入消毒液中。輸液器、輸血器及膠管(一次性)%過氧乙酸或1：200“84”消毒液中，浸泡30分鐘.毀形處理.消毒液每日更換。氧氣管、導(dǎo)尿管、肛管、胃管、引流管%過氧乙酸或1：200“84”消毒液中，浸泡30分鐘后清水洗凈，再用清洗液涮洗，清水沖凈.分類高壓蒸汽滅菌。硅膠管將硅膠管拆去針頭，在1：200的“84”消毒液(或其他含氯消毒液)中，浸泡30分鐘.浸泡于2%戊二醛消毒液內(nèi)4小時。（續(xù)）類別品名清潔與初步處理消毒與滅菌法使用注意事項橡膠類手套%過氧乙酸或1：200“84”消毒液中，浸泡30分鐘后，清水沖洗晾干。消毒液二周更換一次(必要時隨時更換)直腸鏡(金屬)浸泡于1：200“84”消毒液內(nèi)，30分鐘后用清水沖凈揩干。纖維鏡內(nèi)窺鏡等浸泡于2%戊二醛滅菌液內(nèi)10～30分鐘，清水沖凈揩干。首選高壓蒸汽消毒或浸泡于2%戊二醛滅菌液內(nèi)24小時以上。刷洗下的膿血按100ml加過氧乙酸原液25mI計算，消毒30分鐘傾棄。器械類污染的鉗子、鑷子等1：200“84”消毒液(或其他含氯消毒液)中浸泡30分鐘，清水沖洗干凈，揩干擦油。用壓力蒸汽消毒。每2天擦洗一次。，清水沖凈備用。每周浸泡2次。浸泡消毒液每日更換污敷料桶每天傾倒1～2次，%過氧乙酸或1：200的“84”消毒液擦洗，清水沖凈。換藥碗%過氧乙酸或1：200的“84”消毒液中，30分鐘后用清洗液或去污粉擦洗干凈。高壓蒸汽滅菌備用。，或倒入污水處理池。高壓蒸汽滅菌備用。過氧乙酸每天換，“84”消毒液每周換二次。氧氣濕化瓶將濕化瓶和瓶蓋打開，%過氧乙酸或1：200的“84”消毒液中，浸泡30分鐘后，清水洗凈。%過氧乙酸或1：200“84”消毒液中，30分鐘后用蒸餾水或冷開水沖洗。霧化吸入器及管道%過氧乙酸或1：200“84”消毒液中。再將接管用清潔液涮洗烘干后，分類裝入盛器中，高壓滅菌。針頭、針筒、針芯分別用高壓蒸氣滅菌。注射器%～3%碳酸鈉或碳酸氫鈉溶液煮沸消毒15分鐘后洗凈。%～1%%碘伏浸泡30分鐘，用冷開水洗凈，紗布揩干，放入有蓋小盒內(nèi)備用。當(dāng)斷不斷，后患無窮。③采取相應(yīng)預(yù)防、消毒隔離措施。①盡快開展暴發(fā)流行調(diào)查，明確感染來源、傳播途徑與方式，以采取針對措施，正確治療及預(yù)防播散。④一切診療操作按無菌操作技術(shù)要求進行，病人入室前要進行全身藥浴，采用不吸收抗菌藥物軟膏，殺滅定植的條件致病菌。進入病室洗手，接觸病人戴手套，室內(nèi)消毒2次／日。(2)措施：①免疫抑制治療病人WBC1000／mm3者病床隔離；WBC200—1000／mm3者單室隔離，正壓通風(fēng)調(diào)節(jié)空氣消毒；WBC200／mm3者進層流室隔離。(1)易感人群：①血液——淋巴系統(tǒng)疾病(白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血、多發(fā)性骨髓瘤)。(9)空氣傳播的疾病：應(yīng)設(shè)置隔離病房，門口懸掛“請勿入內(nèi)”警告牌，門保持關(guān)閉，任何人入內(nèi)必須向護士站報告，護士有責(zé)任告知進隔離室必須執(zhí)行的隔離措施，也需判斷探視者的免疫能力(如麻疹、水痘)。(7)廢棄物和用過的布單、其他污物，應(yīng)置于防滲漏的污物袋內(nèi)，進一步按消毒規(guī)范嚴(yán)格處理。(5)洗手：接觸病人、病人體內(nèi)物質(zhì)后，均應(yīng)按嚴(yán)格洗手要求洗手。(3)口罩、眼罩：當(dāng)病人體內(nèi)物質(zhì)可能沾漬到工作人員的眼睛及面部皮膚粘膜時使用口罩、眼罩。措施——設(shè)置隔離保護屏障：(1)清潔或無菌一次性手套：接觸病人體內(nèi)物質(zhì)及病人破損皮膚、粘膜時，應(yīng)戴手套。美國加利福尼亞州圣地亞多大學(xué)醫(yī)學(xué)中心提出新的隔離方法，即“體內(nèi)物質(zhì)隔離法”。醫(yī)院工作人員的手就是很重要的感染傳播媒介。此外，幾乎所有病人呼吸道分泌物、排泄物中都有細菌存在，定植在宿主的體表、腔道內(nèi)。按習(xí)慣在病人診斷明確后才開始實施系統(tǒng)隔離措施，而未明確為傳染病患者就不采用任何隔離措施。A系統(tǒng)——類目隔離法的預(yù)防措施措施嚴(yán)格隔離接觸隔離