【正文】 18. 梅毒感染 產(chǎn)婦數(shù) 19. 梅毒感染 產(chǎn)婦所生 活產(chǎn) 數(shù) 20. 乙肝 接受 乙肝表面抗原 檢測(cè)產(chǎn)婦數(shù) 21. 乙肝表面抗原 陽性產(chǎn)婦 總 數(shù) 22. 乙肝表面抗原陽性 產(chǎn)婦所生 活產(chǎn) 數(shù) 23. 其中：注射乙肝免疫球 蛋白的兒童數(shù) 填報(bào)時(shí)間： 填報(bào)人： 填報(bào)單位負(fù)責(zé)人： 填報(bào)單位（蓋章）： 34 編號(hào) ：□□□□□□ — □□□ — □□□□ — □□□ 表 3–Ⅰ 、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦 /婚檢婦女 基本情況 登記卡（保密） ?。ㄗ灾螀^(qū)、市） 縣（市、區(qū)） 醫(yī)院（婦幼保健院） 一、基本情況 姓名： 身份證號(hào)： . 出生日期： 年 月 日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡： 歲） 民族： 漢、 壯、 滿、 回、 苗、 維吾爾、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度 ： 文盲 /半文盲、 小學(xué)、 初中、 高中（含中專、職 業(yè)高中、技工學(xué)校等） 大?；虼髮W(xué)、 碩士及以上、 不詳 職業(yè) ： 學(xué)生（研究生、大學(xué)、中學(xué)）、 教師、 保育員及保姆、 餐飲食品業(yè)、 商業(yè)服務(wù)、 醫(yī)務(wù)人員、 工人、 農(nóng)民工、 農(nóng)民、 牧民、 漁（船）民、 干部職員、 離退人員、 家務(wù)及待業(yè)、 其他 、 不詳 婚姻狀況： 未婚、 已婚（ 初婚、 再婚）、 同居、 離婚、 喪偶 孕產(chǎn)情況： 孕次、 產(chǎn)次、 現(xiàn)有子女?dāng)?shù) 現(xiàn)住址（詳填）： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號(hào)） 戶口所在地： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號(hào)） 工作單位： 聯(lián)系電話（非必填）： 孕產(chǎn)婦 /婚檢婦女屬于： 本縣區(qū)、 本市其他 縣區(qū)、 本省其 他 地市 外省、 港澳臺(tái)、 外籍 （國(guó)家） 二、艾滋病病毒感染相關(guān)情況 確認(rèn)艾滋病病毒感染時(shí)期： 婚前檢查、 人工流產(chǎn)、 引產(chǎn)、 孕期保健、 產(chǎn)時(shí)、 產(chǎn)后、 其他 確認(rèn)艾滋病病毒感染時(shí)間： 年 月 日 本次妊娠前是否已知 HIV 感染 （僅感染孕產(chǎn)婦填寫） ： 否、 是：本次是確認(rèn) HIV 感染后第 次妊娠 最可能的艾滋病病毒感染途徑： 注射毒品、 性傳播、 采血（漿）、 輸血 /血制品、 母嬰傳播、 職業(yè)暴露、 不詳、 其他 相關(guān)危險(xiǎn)行為（多選）： 與 HIV 感染配偶或男友的性生活、 多性伴、 商業(yè)性行為、 注射吸毒、 有償采供血、 輸血或使用血制品、 紋身或穿耳等身體刺傷、 意外傷害、 職業(yè)暴露、 醫(yī)源性感染、 不詳、 其他 三、丈夫 /性伴情況 姓名： 出生日期： 年 月 日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡： 歲） 民族： 漢、 壯、 滿、 回、 苗、 維吾爾、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲 /半文盲、 小學(xué)、 初中、 高中（含中專、職業(yè)高中、技工學(xué)校等） 大?；虼髮W(xué)、 碩士及以上、 不詳 職業(yè)： 學(xué)生（研究生、大學(xué)、中學(xué)）、 教師、 保育員及保姆、 餐飲食品業(yè)、 商業(yè)服務(wù)、 醫(yī)務(wù)人員、 工人、 農(nóng)民工、 農(nóng)民、 牧民、 漁（船）民、 干部職員、 離退人員、 家務(wù)及待業(yè)、 其他 、 不詳 HIV 檢測(cè)情況： 不詳、 未檢測(cè)、 檢測(cè) HIV 檢測(cè) 結(jié)果： 不詳、 陰性、 陽性，確認(rèn)感染的時(shí)間： 年 月 日 、 不詳 最可能的艾滋病病毒感染途徑： 注射毒品、 異性傳播、 同性傳播、 采血（漿）、 輸血 /血制品、 母嬰傳播、 職業(yè)暴露、 不詳、 其他 相關(guān)危險(xiǎn)行為（多選）： 無危險(xiǎn)行為、 多性伴、 嫖娼、 同性性行為、 注射吸毒、 有 償采供血、 輸血或使用血制品、 紋身或穿耳等身體刺傷、 意外傷害、 職業(yè)暴露、 醫(yī)源性感染、 不詳、 其他 四、本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)情況 本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)的時(shí)期： 婚前檢查、 人工流產(chǎn)、 引產(chǎn)、 孕前、 孕期、 產(chǎn)時(shí)、 產(chǎn)后 艾滋病檢測(cè)前咨詢情況： 未咨詢、 咨詢； 艾滋病檢測(cè)后咨詢情況： 未咨詢、 咨詢 報(bào)告單位（蓋章）： 報(bào)告醫(yī)生： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 年 月 日 備注（非必填）： 35 編號(hào)：□□□□□□ — □□□ — □□□□ — □□□ 表 3–Ⅱ 、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦妊娠及 所生 嬰兒登記卡（保密） 省（自治區(qū)、市） 縣（市、區(qū)） 醫(yī)院（婦幼保 健院） 姓名： 身份證號(hào)： . 一、本次妊娠、孕產(chǎn)期保健及分娩情況 本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)間： 年 月 日，預(yù)產(chǎn)期： 年 月 日，初檢孕周： 周 妊娠結(jié)局： 分娩、 自然流產(chǎn)、 人工終止妊娠，終止妊娠孕周： 周、 其他 是 否失訪： 未失訪、 已失訪，失訪時(shí)期： 孕周或產(chǎn)后 周 孕產(chǎn)期異常情況（多選）： 未發(fā)生、 早產(chǎn)、 中重度貧血、 妊娠高血壓疾病、 胎膜早破、 滯產(chǎn)、 產(chǎn)后出血、 妊娠合并糖尿病、 妊娠合并心臟病、 妊娠合并肝病、 妊娠梅毒、 其他 分娩方式： 陰道產(chǎn) 、 擇期剖宮產(chǎn)、 急診剖宮產(chǎn)、 不詳 分娩時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分， 孕周 + 天，總產(chǎn) 程 小時(shí) 分 分娩地點(diǎn)： 市級(jí)以上助產(chǎn)機(jī)構(gòu)、 縣（區(qū)）級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)、 鄉(xiāng)（街道）級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)、 家中、 其他 產(chǎn)科操作（多選）： 無、 側(cè)切、 人工破膜、 胎吸、 產(chǎn)鉗、 宮內(nèi)頭皮監(jiān)測(cè)、 不詳、 其他 會(huì)陰裂傷： 無、 Ⅰ 度裂傷、 Ⅱ 度裂傷、 Ⅲ 度。 2. 接受 梅毒檢測(cè) 孕婦數(shù) 3. 其中：梅毒感染孕婦數(shù) 4. 接受乙肝表面抗原檢測(cè)孕婦數(shù) 5. 其中：乙肝表面抗原陽性孕婦數(shù) 6. 住院分娩 梅毒 孕期接受 梅毒 檢測(cè)產(chǎn)婦數(shù) 由表 2–Ⅰ匯總獲得。 10. 接受艾滋病咨詢?cè)袐D數(shù) 11. 接受 HIV 抗體檢測(cè)孕婦數(shù) 12. HIV抗體陽性孕婦數(shù) 13. 住院分娩 住院分娩產(chǎn)婦數(shù) 14. 孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù) 15. 孕期接受 HIV抗體檢測(cè)產(chǎn)婦數(shù) 16. 僅產(chǎn)時(shí)接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù) 17. 僅產(chǎn)時(shí)接受 HIV 抗體檢測(cè)產(chǎn)婦數(shù) 18. 僅產(chǎn)時(shí) HIV 抗體檢測(cè)陽性產(chǎn)婦數(shù) 19. HIV 抗體陽性產(chǎn)婦總數(shù) 20. 住院分娩活產(chǎn)數(shù) 21. HIV 抗體陽性產(chǎn)婦所 娩活產(chǎn) 數(shù) 22. 非住院分娩 非住院分娩產(chǎn)婦數(shù) 由表 1–Ⅲ 匯總獲得。 嬰兒父（母） 簽名 : 聯(lián)系電話 : 簽名 日期 : 年 月 日 助產(chǎn) 單位（蓋章）： 31 附件 11 預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播相關(guān)報(bào)表上報(bào)流程及要求 一、預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播相關(guān)報(bào)表上報(bào)流程 32 二 、預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播相關(guān)報(bào)表 表 1 預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報(bào)（匯總）表 （由婦幼保健機(jī)構(gòu)匯總） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（縣） 年 月 編號(hào) 項(xiàng) 目 人數(shù) 指標(biāo)說明 1. 婚前保健 接受婚前保健人數(shù) 男 由表 1–Ⅰ 匯總獲得。 嬰兒 姓名 : ； 性別 : 男 / 女；出生日期 : 年 月 日； 產(chǎn)婦姓名： ； 現(xiàn)住址 本人已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，確認(rèn)無上述任何禁忌癥或不適癥狀，自愿 注射乙肝免疫球蛋白 。 如需了解更多信息，請(qǐng)查看 乙肝免疫球蛋白 說明書。 【不良反應(yīng)】 一般不會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無需特殊處理，可自行恢復(fù)。 【 注射 程序】 出生 24 小時(shí)內(nèi) ，接種 1 劑次，肌肉注射。為做好 乙肝免疫球蛋白的注射工作 ，將有關(guān)事宜告知如下 : 【注射 原則】 知情同意，自愿免費(fèi) 注射 。給 予 兒 童 規(guī) 范治 療 和 隨 訪給 予 兒 童 預(yù) 防性 治 療1 8 月 齡 后 進(jìn)行 梅 毒 螺 旋體 抗 原 血 清學(xué) 試 驗(yàn) 檢 測(cè)陽 性 反 應(yīng)沒 有 條 件 進(jìn) 行 梅 毒 螺 旋 體 暗 視 野檢 查 或 梅 毒 螺 旋 體 I g M 抗 體 檢 測(cè)陰 性反 應(yīng)陰性反應(yīng)陽 性反 應(yīng) 28 附件 8 孕產(chǎn)婦表面抗原陽性所生兒童乙肝免疫球蛋白 免費(fèi) 領(lǐng)取服務(wù)流程 孕產(chǎn)婦孕期或住院分娩入院時(shí)化驗(yàn) HBSAg ↓ 表面抗原陽性孕產(chǎn)婦所生新生兒 ↓ 24 小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白（ HBIG）≥ 100IU ↓ 住院分娩單位 HBSAg陽性孕產(chǎn)婦憑保健服務(wù)卷存根，填寫乙肝免疫球蛋白使用登記表 ↓ 領(lǐng)取乙肝免疫球蛋白 ↓ 巢湖市 婦幼保健所 ↑ ↑ 各縣區(qū)婦幼保健所 市直助產(chǎn)機(jī)構(gòu) ↑ 各縣區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu) 29