【正文】 任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員，更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當利益。 網絡資源及網絡信息的使用權限由網絡管理人員按醫(yī)院的有關規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網絡資源及網絡信息。 四、軟件及信息安全 計算機及外設所配軟件及驅動程序交網絡管理人員保管，以便統(tǒng)一維護和管理。 不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網絡設施及設備。 未經允許，不得中斷網絡設備及設施的供電線路。 不得破壞網絡設備、設施及通信線路。三、網絡硬件的管理 網絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網絡服務的設施及設備。 不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。 未經允許，不得對醫(yī)院網絡功能進行刪除、修改或者增加。 未經允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網絡有關的軟件。不得在醫(yī)院網絡中進行國家相關法律法規(guī)所禁止的活動。 醫(yī)院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。 醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網絡，同時通知信息科技術人員負責處理。接入互聯(lián)網的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。 醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網。計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術人員進行。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。 “特殊使用”的抗菌藥物，須經抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。 一、分級原則 非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。日常管理工作由科室主任和經管醫(yī)師完成。 四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。如因個人疏忽，導致的病歷書寫錯誤引發(fā)的糾紛，個人將承擔相應的責任。、拷貝住院病歷內容或泄露患者隱私造成嚴重后果的，由行為人承擔全部的法律責任或賠償責任。（按日期順序排列）（特殊治療）同意書（重）通知書（病危）患者護理記錄。第十二條　歸檔病歷的病歷排序。，除在《醫(yī)療質量通訊》上通報，并按綜合目標考核細則扣罰績效工資外，按人事制度規(guī)定處罰。（3）按《江西省住院病歷質量評價標準（試行）》評分小于75分者。（1）缺入院記錄或入院記錄由不合格人員書寫。（16）按《江西省住院病歷質量評價標準（試行）》。（14）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。（12）有明顯涂改（關鍵部位刮、粘、涂）。（10）缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單。（8）缺出院記錄或死亡記錄。（6）新開展的手術與大型手術缺科主任（或授權上級醫(yī)師）在特殊手術申請單上的簽名確認。（4）缺手術記錄。（2）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃。（4）按《江西省住院病歷質量評價標準（試行）》。（2）實施有創(chuàng)檢查（治療）、手術患者無患者（或監(jiān)護人、授權人）簽署的同意書。病歷封存后如果患者繼續(xù)治療，產生的醫(yī)療文書采用手寫形式繼續(xù)記錄?！恫v復印管理規(guī)定》執(zhí)行。第十條　住院病歷的查詢，未經當事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的住院病歷，也不得向第三人泄露他人的住院病歷；嚴禁醫(yī)務人員私自打印、拷貝住院病歷內容提供患者或他人。第九條 住院病歷系統(tǒng)修改與補充，由所在科室提供書面申請，科室主任或護士長簽名，醫(yī)療文書報醫(yī)務科審批、護理文書報護理部審批同意后，由醫(yī)務科依據(jù)審批結果進行修改與補充。，但無權修改同級或上級醫(yī)師簽名的住院病歷；上級醫(yī)師修改病例后，應保存修改人的姓名。，視為住院病歷處于未完成狀態(tài)，主管醫(yī)師可對其進行修改。任何科室和個人不得自行銷毀住院病歷。第七條　 住院病歷歸檔，醫(yī)務人員在書寫或修改住院病歷時，紙質運行病歷由所在科室保管，紙質出院病歷按規(guī)定時限歸檔并由病案室保管。、死亡證明建議沿用原手寫版，不建議打印。、告病?；颊?、病情出現(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時打印各類醫(yī)療文書并手寫簽名。第六條　 住院病歷打?。ㄈ绮v首頁、入院記錄、病程記錄、各種討論記錄、術前小結、手術記錄、出院記錄等等）如須打印，必須有醫(yī)師手寫簽名，才為最終有效醫(yī)療文書。（4）患者入院不足24小時出院的，應于患者出院后24小時內完成入出院記錄。（2）轉科記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，討論記錄一式兩份，并由主持人簽名確認后一份存科室備查，一份存病歷歸檔。討論記錄應在討論當日完成，一式兩份，并由主持人簽名確認后一份存科室備查，一份存病歷歸檔。（3）必須在患者出院前（或死亡后）及時完成所有項目的填寫，包括上級醫(yī)師的簽字。（1）內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄。（1）手術同意書應手術醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（3）醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。（1）字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。（3）對輔助檢查陽性與重要陰性結果，應在收到報告后48小時有分析記錄。（1）住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果。（5）術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄要及時完成。術前討論記錄一式兩份，并由主持人簽名確認后一份存科室備查，一份存病歷歸檔。（2）術前一天病程記錄/術前小結。（3）每周必須有一次副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（無高級職稱醫(yī)生由科主任查房）。（1）病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內必須有上級醫(yī)師查房記錄。（8）會診及病例討論的內容記錄應在當日完成。（6）要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。（4）要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。③對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。（2）日常病程記錄要求：①對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗洝＃?）有?？苹蛑攸c檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。（5）既往史、個人史、月經生育史、家族史齊全。（3）主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時間；能導出第一診斷。：（1）要求入院24小時內由經治醫(yī)師完成入院記錄。（專業(yè)組）、高級職稱、中級職稱、初級職稱等本院醫(yī)師；患者轉科、交接班后，也需按上述流程重新確認三級主管醫(yī)師及科室（專業(yè)組）。，如為打印的醫(yī)療文書，則在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字，如需要上級醫(yī)師簽字，則上級醫(yī)師于書寫人手簽字之前簽字。如“XXX主任醫(yī)師查房記錄、術后記錄”等。，采用書頁式裝訂。，經科室主任簽名、辦公室審核后報醫(yī)務科進行權限的調整。病案管理員：可以查看所有科室的歸檔病歷、反歸檔數(shù)據(jù)、審批查看歸檔病歷申請、修正疾病編碼及維護ICD10編碼字典?？剖抑魅危涸诳剖屹|控員的權限之上增加了對本科室在院患者病歷、管理本科室患者進行質控、管理本科室病人。各級權限均可以查閱本科室病歷，特殊情況下相關醫(yī)生可以調閱有關病歷，如手術醫(yī)師開出手術申請單后，麻醉醫(yī)師可以調閱手術病人病歷；跨科會診醫(yī)師可以通過申請醫(yī)師或申請科室所在醫(yī)師調閱有關病歷，如需寫相關診治操作記錄，可以通過申請醫(yī)師權限調閱。醫(yī)師權限又設立三級醫(yī)師權限，分別包括住院醫(yī)師、主治（主管）醫(yī)師、主任醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任），權限逐級提高。醫(yī)生個人對病歷中以本人姓名生成的病歷承擔相應的法律責任。四、住院病歷書寫及管理規(guī)定第一條　病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中, 記錄醫(yī)務人員實施醫(yī)療活動的重要資料，是醫(yī)務人員了解患者病情和診療過程的重要載體。，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。三、門診病歷書寫的基本要求：。二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名、藥名等可以例外。 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度一、醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。，保持床單位整潔。3. 根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。（二）護理標準：，觀察病人四肢感覺及活動情況。（三）護理要點：，觀察患者病情變化；，測量生命體征；，正確實施治療、給藥措施；，正確實施護理措施和安全措施；。，患者無發(fā)生壓瘡、墜床、跌倒，脫管等意外事件。，指導患者正確用藥，觀察患者反應，能及時發(fā)現(xiàn)患者的不良反應并正確報告處理。（二）護理標準：，觀察患者病情變化，能及時發(fā)現(xiàn)異常情況并正確報告醫(yī)生。 （三）護理要點：，觀察患者病情變化；，測量生命體征；，正確實施治療、給藥措施；，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；。，患者無發(fā)生脫管、窒息、燙傷、跌倒、墜床、走失等意外事件。，協(xié)助多翻身，指導正確體位。，保持管道通暢，有效預防發(fā)生管道脫落或堵塞。，觀察患者反應。 （三）護理要點：，監(jiān)測生命體征；，正確實施治療、給藥措施；，準確測量出入量；，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；；。、儀器及用物。（6）根據(jù)病情留取各種標本及時送檢并協(xié)助完成床邊輔助檢查。（4）做好氣管護理及管路護理，保持各管道通暢，準確記錄出入量。（2）按需要做好口腔護理。（二）護理標準，隨時觀察和記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測神志、瞳孔、尿量。 Barthel 指數(shù)總分確定自理能力的等級?！蹲o理分級》的通知要求制定。 分級護理制度 分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)對患者病情和（或）自理能力的評定結果，確定并實施不同級別的護理，分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。必要時可聯(lián)合使用。2.Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉12g；頭孢拉定12g；；頭孢曲松12g；。需要通過靜脈輸液或靜脈推注進行治療的，原則上應收住院或留門診觀察室使用。使用時間在3天以上，病情未能得到有效控制的，原則上應收住院或留門診觀察室治療，并應進行病原學監(jiān)測和藥物敏感試驗，根據(jù)檢驗結果選擇有效抗菌藥物治療。嚴禁三種抗菌藥物聯(lián)合應用（抗結核、抗麻風等治療除外）。門診原則上應使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥。如因病情需要使用二線藥物的，應經具有中級醫(yī)師及以上任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。根據(jù)致病菌種類及細菌耐藥情況，有計劃地對同類或同代藥物輪換使用。若無藥敏依據(jù)，應由具有中級以上職稱的醫(yī)師在相關醫(yī)療文書記錄中簽名，無中級及以上職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名，或有感染等相關專業(yè)科室醫(yī)師、臨床藥師的會診記錄。對嚴重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對二線或三線抗菌藥物敏感的患者，可使用二線或二線以上藥物治療。老年患者應用抗菌藥物注意：老年人因組織器官生理功能減退，藥代動力學過程有明顯變化，特別是由于腎功能減退而致藥物血濃度增加，不良反應也增加，應盡量使用不良反應小的藥物，并依據(jù)腎功能調整劑量和用藥方案，以達到安全、有效的目的。哺乳婦女應用抗菌藥物注意：必須使用抗菌藥物時，