【正文】 劉嶸 史穎弘 肖永勝 代智參考文獻(略)。孫惠川王征秘 軍 劉天舒 呂國悅 毛一雷 任偉新石洪成 孫惠川 王文濤 王曉穎 邢寶才 徐建明 楊建勇 楊業(yè)發(fā) 王文平病理學組組長：叢文銘； 陳敏副組長：任正剛陳敏山 曾昭沖 梁萍影像學組組長：曾蒙蘇； 別平 劉連新 文天夫介入治療學組組長：王建華；樊嘉副主任委員：秦叔逵 沈鋒 李強 董家鴻 周儉 王偉林 蔡建強滕皋軍外科學組組長：周儉； 劉允怡 陳孝平 王學浩 孫燕 鄭樹森附錄五：肝癌臨床分期及治療路線圖附錄六：《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》編寫專家委員會名譽主任委員：吳孟超超過血清AFP檢測正常值。EOBMRI：指GdEOBDTPA增強磁共振掃描。動態(tài)增強CT：指動態(tài)增強三期或四期掃描。不典型表現(xiàn)：缺乏動脈期病灶強化或者門脈和延遲期強化沒有下降或不明顯，甚至強化稍有增加等。Ⅲ級：分化較差，細胞體積和核/質(zhì)比較Ⅱ級增大，細胞異型性明顯，核染色深，核分裂多見。肝細胞癌EdmondsonSteiner分級: Ⅰ級：分化良好，核/質(zhì)比接近正常，瘤細胞體積小，排列成細梁狀。b膽管黏液性囊性腫瘤肝內(nèi)膽管癌特殊亞型硬化型；淋巴上皮瘤樣型；富脂型；肉瘤樣型；未分化型肝細胞癌，纖維板層型肝內(nèi)膽管癌癌前病變附錄二：原發(fā)性肝癌及相關病變的診斷名詞（參照2010版WHO根據(jù)研究質(zhì)量，精確度，間接性，各個研究間不一致，或絕對效應值小，證據(jù)等級會被調(diào)低；若效應值很大，等級會被上調(diào)**系統(tǒng)綜述普遍地優(yōu)于單個研究五、附錄:附錄一：證據(jù)等級（牛津循證醫(yī)學中心2011版）(臨床)問題步驟1步驟2步驟3步驟4步驟5(等級1*)(等級2*)(等級3*)(等級4*)(等級5*)這個疾病有多普遍?（患病率）當?shù)氐?當前的隨機樣本調(diào)查(或普查)與當?shù)厍闆r相匹配調(diào)查的系統(tǒng)綜述**當?shù)氐?非隨機樣本調(diào)查**病例系列**N/A診斷或監(jiān)測試驗是否準確(診斷)一致地應用了參考標準和盲法的橫斷面研究的系統(tǒng)綜述一致地應用了參考標準和盲法的橫斷面研究非連續(xù)病例研究，或研究未能一致地應用參考標準**病例對照研究，或應用了差的或非獨立的參考標準**基于機制的推理若不加這個治療會發(fā)生什么?(預后)起始隊列研究的系統(tǒng)綜述起始隊列研究隊列研究或隨機研究的對照組**病例系列或病例對照研究，或低質(zhì)量預后隊列研究**N/A這個治療有用嗎?對于晚期肝癌病人，應理解病人者及家屬的心態(tài)，采取積極的措施調(diào)整其相應的狀態(tài)，把消極心理轉(zhuǎn)化為積極心理，通過舒緩療護讓其享有安全感、舒適感而減少抑郁與焦慮。：適度的康復運動可以增強機體的免疫功能。這些藥物可以保護肝功能、提高治療安全性、降低并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量。因此，抗病毒治療應貫穿肝癌治療的全過程。TACE治療可能引起乙型肝炎病毒復制活躍，目前推薦在治療前即開始應用抗病毒藥物。：合并有乙肝病毒感染且復制活躍的肝癌病人，口服核苷（酸）類似物抗病毒治療非常重要。對于免疫治療的評價，可參照irRC (immunerelatedresponse criteria)標準120,121。（5）全身治療的療效評估：對于化療病人，仍然采用Recist ，可同時參考血清學腫瘤標記（AFP）以及腫瘤壞死程度的變化，一般在治療期間每68周進行影像學評估，同時通過動態(tài)觀察病人的癥狀、體征、治療相關不良反應進行綜合評估。除了采用傳統(tǒng)的辨證論治、服用湯劑之外，我國藥監(jiān)部門業(yè)已批準了若干種現(xiàn)代中藥制劑如槐耳顆粒、康萊特、華蟾素、欖香烯、肝復樂等用于治療肝癌116,117，具有一定的療效，病人的依從性、安全性和耐受性均較好（證據(jù)等級4）。這些治療手段均有一定的抗腫瘤作用，但尚待大規(guī)模的臨床研究加以驗證。在臨床應用時，應注意監(jiān)測肝腎毒性。化療禁忌證為：①ECOG PS評分＞2，ChildPugh評分＞7分；②白細胞計數(shù)＜ X 109/L或中性粒細胞計數(shù)＜109/L，血小板計數(shù)＜60109/L，血紅蛋白＜90g/L；③肝、腎功能明顯異常，氨基轉(zhuǎn)移酶（AST或ALT）＞5倍正常值和/或膽紅素顯著升高＞2倍正常值，血清白蛋白＜28g/L，肌酐（Cr）≥正常值上限，肌酐清除率（CCr）＜50ml/min；④具有感染發(fā)熱、出血傾向、中大量腹腔積液和肝性腦病。因此，奧沙利鉑在我國被批準用于治療不適合手術切除或局部治療的局部晚期和轉(zhuǎn)移性肝癌。一個主要原因為化療藥物不但會激活乙肝病毒復制，還會損害病人的肝功能，加重肝炎肝硬化，導致化療無法帶來生存效益。而相對于肝功能Child B級，ChildA級的病人生存獲益更明顯111。常規(guī)推薦用法為400mg，po．，bid，應用時需注意對肝功能的影響。（1）分子靶向藥物：迄今為止，索拉非尼仍然是唯一獲得批準治療晚期肝癌的分子靶向藥物。內(nèi)放射治療：放射性粒子植入是局部治療肝癌的一種有效方法，包括90Y微球療法10131I單克隆抗體10放射性碘化油10125I粒子植入等，放射性粒子可持續(xù)產(chǎn)生低能X射線、γ射線或β射線，在腫瘤組織內(nèi)或在受腫瘤侵犯的管腔（門靜脈、下腔靜脈或膽道）內(nèi)植入放射性粒子后，通過持續(xù)低劑量輻射，最大程度殺傷腫瘤細胞。目前可采取多種技術以減少呼吸運動帶來的影響，如門控技術、實時追蹤技術和呼吸控制技術，根據(jù)四維CT確定內(nèi)靶區(qū)（Internal target volume，ITV）等等。目前缺乏較高級別的臨床資料支持質(zhì)子放療在肝癌病人的生存率優(yōu)于光子。圖像引導下的調(diào)強放射治療技術優(yōu)于三維適形放療105，螺旋斷層放療設備作為圖像引導下的調(diào)強放療，適合多發(fā)病灶的肝癌病人。（4）放療技術：建議應用三維適形放療(3DConformal radiotherapy，CRT))、調(diào)強放療（Intensity modulated radiationtherapy肝功能為ChildPugh B者，肝臟對射線的耐受量明顯下降。4070Gy常規(guī)分割劑量。（3）照射劑量和正常組織耐受劑量：立體定向放療時，肝功能為ChildPughA級，正常肝體積超過700 ml，＜15 Gy3次，正常肝＞800 ml，＜18 Gy3次是安全劑量；一般推薦放療劑量≥3060 Gy/36次101。肝內(nèi)靶區(qū)的勾劃必須有動脈相、靜脈相互相參考；MRI對肝內(nèi)病灶較清楚，PET/CT可以了解肝外病灶情況，靶區(qū)的確定盡量多種影像學資料互相參考。腫瘤移動度可以通過透視評估，但4D模擬CT技術更為準確。對于已經(jīng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，必須包括其下一站的淋巴引流區(qū)，作為CTV。（2）照射靶區(qū)：大體腫瘤體積（GrossTumor Volume，GTV）在增強CT中定義，必要時也需要參考MRI影像。對肝外轉(zhuǎn)移的病人，外放療可減輕疼痛、梗阻或出血等癥狀，使腫瘤發(fā)展減緩，從而延長生存期9698（證據(jù)等級3）。外放射治療：（1）適應證：對伴有門靜脈/下腔靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的IIIa期、IIIb期肝癌病人，多屬于姑息性放療，有一部分病人腫瘤縮小或降期，可獲得手術切除機會9395（證據(jù)等級3）。內(nèi)放療是利用放射性核素，經(jīng)機體管道或通過針道植入腫瘤內(nèi)。（五）放射治療放射治療（簡稱放療）分為外放療和內(nèi)放療。（5）重視局部加局部治療和局部聯(lián)合全身治療84：①TACE聯(lián)合消融(RFA、MWA等)治療91（證據(jù)等級2）；②TACE聯(lián)合放射治療91（證據(jù)等級2）：主要指門靜脈主干癌栓、下腔靜脈癌栓和局限性大肝癌介入治療后的治療；③TACE聯(lián)合II期外科手術切除：大肝癌或巨塊型肝癌在TACE治療后縮小并獲得手術機會時，推薦外科手術切除91（證據(jù)等級3）；④TACE聯(lián)合全身治療：包括聯(lián)合分子靶向藥物三氧化二砷、放射免疫靶向藥物、基因治療、免疫治療及全身化療等。文獻報道DEB在腫瘤客觀有效率及總獲益率方面具有優(yōu)勢。常規(guī)TACE常使用標準化明膠海綿微粒與碘油聯(lián)合。②同步消融：在TACE治療時，同時給予射頻或微波消融，可以明顯提高臨床療效，并減輕肝功能損傷92（證據(jù)等級2）。（3）TACE聯(lián)合消融治療：目前有兩種TACE聯(lián)合熱消融治療方式。插入腫瘤的供血動脈支，精準地注入碘油乳劑和顆粒性栓塞劑，提高療效和保護肝功能。目前主張綜合TACE治療，即TACE聯(lián)合其它治療方法，目的是控制腫瘤、提高病人生活質(zhì)量和讓病人帶瘤長期生存。至于后續(xù)TACE治療的頻率應依隨訪結(jié)果而定，主要包括病人對上一次治療的反應、肝功能和體能狀況的變化。：（1）肝硬化程度、肝功能狀態(tài)；（2）血清AFP水平；（3）腫瘤的容積和負荷量；（4）腫瘤包膜是否完整；（5）門靜脈有無癌栓；（6）腫瘤血供情況；（7）腫瘤的病理分型。療效評價：根據(jù)實體瘤mRECIST評價標準以及EASL評價標準評估肝癌療效，長期療效指標為病人總生存時間（Overall survival,介入治療術后的不良反應會持續(xù)57天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關。栓塞時應盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管，以盡量使腫瘤去血管化。在碘油乳劑栓塞后加用顆粒性栓塞劑（如：標準化明膠海綿顆粒、微球、聚乙烯醇顆粒等）。碘油用量一般為520 ml，不超過30 ml。先灌注一部分化療藥物，一般灌注時間不應＜20 min。③肝動脈化療栓塞：把化療藥物與栓塞劑混合在一起，經(jīng)腫瘤的供血動脈支注入。(2)根據(jù)肝動脈插管化療、栓塞操作的不同，通常分為：①肝動脈灌注化療：經(jīng)腫瘤供血動脈灌注化療，常用化療藥物有蒽環(huán)類、