【正文】 。2009年到2014年，NJ城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)增長(zhǎng)了6倍。NJ市的做法和湛江市、太倉(cāng)市、綿陽市做法一樣，大病保險(xiǎn)資金來源是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合中劃出一部分比例。而江陰市則采用第二種資金籌集的方式，大病保險(xiǎn)的保費(fèi)由個(gè)人額外支出，政府給予一定的補(bǔ)貼。 資金籌集模式上的比較在大病保險(xiǎn)籌資模式上，國(guó)內(nèi)做法主要有三種：一是從社?；蛘呤切罗r(nóng)合中劃出一定的比例作為大病保險(xiǎn)基金；二是個(gè)人額外繳納大病保險(xiǎn)；三是保費(fèi)支付方式是企業(yè)和被保險(xiǎn)人一起繳納。在大病保險(xiǎn)項(xiàng)目實(shí)踐模式上，NJ市做法與國(guó)內(nèi)其它城市做法大同小異，如福州市和南昌市都是采用了大病保險(xiǎn)招投標(biāo)的方式，將大病保險(xiǎn)項(xiàng)目委托出去，給專業(yè)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。而NJ市在依據(jù)中央要求落實(shí)大病保險(xiǎn)推廣的同時(shí)，結(jié)合本地做法，制定符合NJ市大病保險(xiǎn)發(fā)展的《NJ市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)招標(biāo)辦法》（下文簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)辦法），這為NJ市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的有序開展提供可參考的制度依據(jù)。 NJ市與國(guó)內(nèi)其他省市的比較 推廣方式和項(xiàng)目模式上的比較在推廣方式和大病保險(xiǎn)項(xiàng)目模式上，國(guó)內(nèi)不少城市是按照本省的文件要求，采取統(tǒng)一的大病項(xiàng)目實(shí)踐，忽略考慮本地的大病實(shí)際情況。到了2014年，平安保險(xiǎn)健康盈利有所起步，增長(zhǎng)率為5%。然而，所有的成功都是在慢慢的探索和積累中形成的。在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作用下，參保群眾人均住院費(fèi)用從 2009 年的 6532元下降到 2014年的 3548元，％，真正緩解了群眾“看病貴”的現(xiàn)象。 武漢市的做法不僅緩解城鎮(zhèn)醫(yī)療差距問題，也為大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的落實(shí)強(qiáng)化基礎(chǔ)。表37武漢市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)年份投保分類起付線封頂線住院統(tǒng)籌基金大病醫(yī)療報(bào)銷2011A類：人均20元/年一級(jí)醫(yī)院100元5萬起付線2萬25萬B類：人均50元/年10萬起付線2萬210萬2012A類：人均20元/年二級(jí)醫(yī)院200元10萬起付線2萬210B類：人均50元/年12萬起付線2萬212萬2013A類：人均20元/年三級(jí)醫(yī)院300元12萬B類：人均50元/年16萬2014A類：人均20元/年鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院100元16萬B類：人均50元/年20萬 從武漢市的大病保險(xiǎn)運(yùn)作模式中可以看出，商業(yè)保險(xiǎn)在大病保險(xiǎn)實(shí)踐中發(fā)揮重要的保險(xiǎn)機(jī)制杠桿功能。究其原因，是因?yàn)槟喜性诖蟛”ｋU(xiǎn)住院費(fèi)用補(bǔ)償上，設(shè)置上不封頂?shù)淖龇?，?shí)際上是缺乏大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí)的表現(xiàn)。不足的是，南昌市的大病保險(xiǎn)賠付逐年增長(zhǎng)，超過籌資增長(zhǎng)水平，且風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金也在逐年下降。表36南昌市大病保險(xiǎn)報(bào)銷情況醫(yī)療費(fèi)用人數(shù)基本報(bào)銷比例大病報(bào)銷比例增長(zhǎng)比例5~10萬元1052%%10~15萬元687%%15~20萬元835%%20~30萬元539%%＞30萬元432%% 從上表中可以看出，%、%、%、%、%，和基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷相比較，、個(gè)百分點(diǎn)。表352012~2014年度南昌市大病保險(xiǎn)資金使用情況籌資金額補(bǔ)償資金補(bǔ)償比例商業(yè)保險(xiǎn)公司服務(wù)費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金21471681%17229423691978%19020124262149%20869據(jù)南昌市社保局統(tǒng)計(jì)，2014年南昌市的大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人均45元/年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均18元/年”，有3545位城鎮(zhèn)居民參與大病保險(xiǎn)投保后獲得大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。在5年的實(shí)踐和摸索中，南昌市的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目取得一定成效，2014年，南昌市的大病保險(xiǎn)籌集資金超過2500萬元，%。在福州市大病保險(xiǎn)項(xiàng)目落實(shí)初期，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)政策變動(dòng)、醫(yī)療費(fèi)用逐年增長(zhǎng)、人口變化等因素，導(dǎo)致福州人保公司大病保險(xiǎn)虧損412萬元，在后來的摸索和實(shí)踐中，才慢慢恢復(fù)。增長(zhǎng)了17倍，為居民提供良好的大病醫(yī)療保障。具體的大病保險(xiǎn)繳費(fèi)和報(bào)銷情況如下表所示。表 34城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)省內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷計(jì)算方式費(fèi)用分段省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例0＞x≥2萬元40%35%2＞x≥5萬元50%45%5＞x≥10萬元60%55%10＞x≥15萬元70%65%x＞1580%75% NJ市與國(guó)內(nèi)其他省市商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的現(xiàn)狀 國(guó)內(nèi)其他省市大病保險(xiǎn)項(xiàng)目分析 福州市大病醫(yī)療保險(xiǎn) 2012年，為積極響應(yīng)《指導(dǎo)意見》，落實(shí)大病保險(xiǎn)制度，福州市形成了以“基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，提高大病醫(yī)療保障”的大病保險(xiǎn)保障體系，以解決福州市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)需求，從本質(zhì)上緩解城鎮(zhèn)居民“因病致窮”的問題。如參保的大病患者是在省外報(bào)銷住院，則報(bào)銷方式是依據(jù)省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例給予報(bào)銷。表33 NJ市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷計(jì)算方式起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例0＞x≥2萬元30%2＞x≥5萬元45%5＞x≥10萬元55%10＞x≥15萬元65%15＞x≥20萬元75%參照NJ市的城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷方式，可以得出如下公式：大病報(bào)銷基金合規(guī)報(bào)銷=患者住院費(fèi)用（基本醫(yī)療保險(xiǎn)已報(bào)銷部分+原新農(nóng)合報(bào)銷起付線金額+20000元的大病保險(xiǎn)起付線金額）其中，NJ市的城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用中的住院費(fèi)用可以使多次住院累積產(chǎn)生的費(fèi)用，同時(shí)也包括特殊慢性病門診的費(fèi)用。此外，NJ市的大病保險(xiǎn)制度還規(guī)定，對(duì)于一年內(nèi)有≥2次大病報(bào)銷支付者，起伏標(biāo)準(zhǔn)只算1次。同時(shí)，NJ市的城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷市分段進(jìn)行的，實(shí)行累加支付形式。 保障水平和保障方式因?yàn)镹J市的城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平有所差異，所以，NJ市就城鎮(zhèn)居民大病情況開展不同類型的大病保險(xiǎn)支付比例和補(bǔ)償手段。具體是30%還是80%比例由NJ市的社會(huì)保障部門、財(cái)政部分按照當(dāng)?shù)氐幕鹗杖肭闆r來確定。NJ市的大病保險(xiǎn)報(bào)銷額度是沒有封頂限制的。NJ市的城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為20000元。2012年發(fā)布的《指導(dǎo)意見》中，明確規(guī)定了“低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)以下的個(gè)人自付費(fèi)用”不在大病保險(xiǎn)的起伏范圍內(nèi)容。規(guī)定合規(guī)費(fèi)用僅限于臨床治療大病時(shí)所必要的藥品和檢查科目，包括保健、美容、工傷、生育等科目在內(nèi)的十五種醫(yī)療費(fèi)用類型不屬于合規(guī)費(fèi)用，具體列在(參考范本)中。（1）合規(guī)費(fèi)用。在參保者生病住院后，所指出的醫(yī)療費(fèi)用先由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合給予報(bào)銷，在患者自付費(fèi)用大于規(guī)定的自付標(biāo)準(zhǔn)情況下，超額的醫(yī)療費(fèi)用是大病保險(xiǎn)給予報(bào)銷。對(duì)此，NJ市政府依據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際醫(yī)療情況、治病情況、大病醫(yī)療費(fèi)用支出情況，建立城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工、農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)一體化制度，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)控制能力。NJ市作為經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)，采用的是市級(jí)統(tǒng)籌層次，同時(shí)將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民共同納入大病保險(xiǎn)政策中。其中，城鎮(zhèn)居民的大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均每年20元。2009年到2014年，NJ城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)增長(zhǎng)了6倍。表322009~2014年NJ市大病保險(xiǎn)資金籌集數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果[56]年份參?？?cè)藬?shù)（萬人）資金籌集（萬元）資金支出（萬元）結(jié)余數(shù)（萬元）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保新農(nóng)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保新農(nóng)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保新農(nóng)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保新農(nóng)合20091241214124359105034013629582010244961436463211973937239695201131535156360131233469133013222012425861602695012805004322194620135860316687922130560213631901201472640178110412139079493912463從上表中的數(shù)據(jù)可以看出，NJ市的大病保險(xiǎn)資金來源是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合中劃出一部分比例。大病保險(xiǎn)資金的籌集工作是根據(jù)中央文件要求去落實(shí)。若出現(xiàn)大病保險(xiǎn)政策性虧損，則商業(yè)保險(xiǎn)公司要承擔(dān)30%的責(zé)任，其余的70%責(zé)任由NJ市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)。雖然NJ市將大病保險(xiǎn)承辦權(quán)利和基金的運(yùn)營(yíng)權(quán)利一并交給商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行管理，但為了確保大病保險(xiǎn)基金的合理運(yùn)用，要求相應(yīng)的商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行款項(xiàng)獨(dú)立核算和管理。在新農(nóng)合大病保險(xiǎn)推行上，NJ市選擇了兩個(gè)基金結(jié)余較多、醫(yī)療費(fèi)用支出和收入相對(duì)穩(wěn)定的縣份作為試點(diǎn)。關(guān)于城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度，NJ市把試點(diǎn)定在XG區(qū)、PK區(qū)個(gè)JN區(qū)這三個(gè)三口比較密集且醫(yī)?；鸾Y(jié)余較高的區(qū)域。 推行模式在落實(shí)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)承辦單位后，制定大病保險(xiǎn)項(xiàng)目制度，并將其制度和項(xiàng)目落實(shí)到城鎮(zhèn)居民身上，真正做到惠民利民。NJ市的大病保險(xiǎn)依據(jù)“即刻結(jié)付”的原則開展，也就是所中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司要提前交付大病保險(xiǎn)周轉(zhuǎn)資金給相關(guān)的醫(yī)療單位。[55] 承辦模式 為確保NJ市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的及時(shí)開展，NJ市政府根據(jù)中央文件要求，結(jié)合本地實(shí)際大病治療情況，制定符合NJ市大病保險(xiǎn)發(fā)展的《NJ市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)招標(biāo)辦法》（下文簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)辦法），《大病保險(xiǎn)辦法》中明確規(guī)定，由NJ市的社會(huì)保障機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門落實(shí)城鎮(zhèn)居民的大病項(xiàng)目招標(biāo)活動(dòng)，選出23家符合承辦資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司來經(jīng)辦NJ市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，按照從優(yōu)錄取的原則進(jìn)行選擇。以NJ市下關(guān)區(qū)為例，2013年住在下關(guān)區(qū)的周女士換上尿毒癥，周女士患病之前參加了當(dāng)?shù)氐某擎?zhèn)居民醫(yī)保，住院治療花費(fèi)了將近30萬元，包括18萬元的基本醫(yī)療報(bào)銷和8萬元的大病報(bào)銷，醫(yī)保報(bào)銷為26萬元，剩余的4萬元?jiǎng)t有周女士自行支付，%%。除了福建省以外，我國(guó)吉林省、湖南省等地區(qū)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)都面臨這一問題[54]。大病保險(xiǎn)籌資能力低，保障水平高的問題影響了商業(yè)保險(xiǎn)公司在大病保險(xiǎn)項(xiàng)目上的正常運(yùn)作。此外，許多地區(qū)的大病保險(xiǎn)制度中，并沒有確定專門的風(fēng)險(xiǎn)控制方案，則大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制缺乏靈活性。大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制需要穩(wěn)定的基金作為支持，但是，大病保險(xiǎn)基金籌集渠道少是擺在許多省市面前的一個(gè)重大難題。所以，大病保險(xiǎn)的運(yùn)行需要保費(fèi)精細(xì)測(cè)算和科學(xué)的補(bǔ)償水平作為支撐，只有解決保險(xiǎn)測(cè)算技術(shù)落后的問題，才能提高大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制，確保大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的可持續(xù)性發(fā)展。在《指導(dǎo)意見》頒布后，不少省市沒有歷史數(shù)據(jù)作為支撐的情況下，盲目落實(shí)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，并將大病保險(xiǎn)保障內(nèi)容設(shè)置在比較高的標(biāo)準(zhǔn)，雖然其出發(fā)點(diǎn)是為了提高大病報(bào)銷比例，解決大病患者的醫(yī)療費(fèi)用問題，但在實(shí)際運(yùn)作中，常常出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出保費(fèi)水平的現(xiàn)象，這對(duì)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的可持續(xù)發(fā)展而言是弊大于利的。第一，保費(fèi)測(cè)算技術(shù)落后。因此，大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的實(shí)施面臨的困難并不完全相同，所以，在大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制上，應(yīng)做到因地制宜。此外，對(duì)因病致窮、經(jīng)濟(jì)十分困難但病情十分嚴(yán)重的患者，政府和紅十字會(huì)等部門會(huì)給予患者二次救助[53]。醫(yī)療救助報(bào)銷為特貧困家庭解決大病報(bào)銷問題，推動(dòng)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的完善。比如廈門規(guī)定，大病報(bào)銷由基本醫(yī)保報(bào)銷和大病保險(xiǎn)報(bào)銷組成，所以，大病患者的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷超過80%。我國(guó)大病保險(xiǎn)主要采用疊加報(bào)銷和疊加支付的形式，無論是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是新農(nóng)合，住院報(bào)銷比例均高于70%，這在一定程度上表明我國(guó)各地區(qū)都重視大病保險(xiǎn)保障問題[52]。根據(jù)上述政策，我國(guó)江西、浙江、福建、廣東等省份陸續(xù)發(fā)布大病保險(xiǎn)補(bǔ)償制度。截至2015年6月，我國(guó)有26個(gè)省份出臺(tái)大病保險(xiǎn)制度相關(guān)細(xì)則，[51]?，F(xiàn)在大病保險(xiǎn)制度在我國(guó)運(yùn)行有將近3年了，根據(jù)保監(jiān)會(huì)發(fā)布的數(shù)據(jù)中了解到，從大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行以來，有12 家保險(xiǎn)企業(yè)已經(jīng)開展大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)和服務(wù)，運(yùn)營(yíng)點(diǎn)遍及84個(gè)地區(qū)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，直至2014年底，廣西、云南、江西等23個(gè)省份的大病保險(xiǎn)普及率超過92%，且都建立了與地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用支出相符的大病保險(xiǎn)制度，有8個(gè)省份引用創(chuàng)新化的大病保險(xiǎn)管理手段，將大病保險(xiǎn)項(xiàng)目通過招投標(biāo)或者直接委托的方式交由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。 我國(guó)大病保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀 大病保險(xiǎn)項(xiàng)目普及范圍廣在2012年《指導(dǎo)意見》發(fā)布后，各地區(qū)積極開展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)項(xiàng)目實(shí)踐，大病保險(xiǎn)保障普及范圍越來越廣。（3）保障內(nèi)容的完善2012年《指導(dǎo)意見》出臺(tái)后，各地區(qū)政府積極致力于“減少家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”，積極落實(shí)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，做到了實(shí)際支付比例≥50%。在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較高的地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金比較充裕，則可以在醫(yī)保和新農(nóng)合基金中劃出一定比例作為大病保費(fèi)；在一些經(jīng)濟(jì)水平較低，醫(yī)保和新農(nóng)合基金不是很充裕的情況下，開拓多種籌資渠道，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民的大病保障。（2）籌資模式的完善 大病保險(xiǎn)保費(fèi)支出由一開始的“醫(yī)?；鹳M(fèi)用支出”、“個(gè)人額外支付”，逐漸發(fā)展到現(xiàn)在的“從新農(nóng)合基金中劃出一定比例資金”。考慮到不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，醫(yī)療費(fèi)用支出有所差異，因此，大病保險(xiǎn)相關(guān)費(fèi)用的制定需做到因地制宜。 （1）運(yùn)行模式的完善在《指導(dǎo)意見》中，肯定商業(yè)保險(xiǎn)公司在社會(huì)大病保險(xiǎn)保障中的重要地位，肯定市場(chǎng)機(jī)制作用，建議資質(zhì)較高的保險(xiǎn)企業(yè)積極參與到大病保障中，設(shè)計(jì)大病保險(xiǎn)產(chǎn)品，提供大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和服務(wù)，提高專業(yè)服務(wù)水平。2012年國(guó)家頒布《關(guān)于 展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（下文簡(jiǎn)稱指導(dǎo)意見），標(biāo)識(shí)著我國(guó)大病保障進(jìn)入新的階段。可持續(xù)性和穩(wěn)定性不是很高。該模式的主要特點(diǎn)是快速、簡(jiǎn)便、可行性高。如湛江市就是采用這一大病保險(xiǎn)模式，通過財(cái)政出支的方式，為當(dāng)?shù)鼐用衩咳嗽黾?00元醫(yī)保，從而增加農(nóng)民大病報(bào)銷額度。模式四：政府引導(dǎo)。如太原地區(qū)的大病保險(xiǎn)就是采用商業(yè)保險(xiǎn)托管的形式開展。模式三：商業(yè)保險(xiǎn)托管。而廣州的大病保險(xiǎn)保費(fèi)是固定的，城鎮(zhèn)居民每人每年是50元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民每人每年18元。模式二和模式一的承保形式一樣，是由商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)提供大病保險(xiǎn)服務(wù)，不同的是被保險(xiǎn)人要自付大病保險(xiǎn)的保費(fèi)。