【正文】 ，預(yù)防壓瘡，促進(jìn)愈合。，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力。(3)潰瘍期：有針對(duì)性的選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)的攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)。，防止?fàn)C傷或凍傷。(2)肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激。(5)躁動(dòng)者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險(xiǎn)，可用透明貼膜予以局部保護(hù)。(3)長期臥床患者可以使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。：(1)對(duì)活動(dòng)能力受限的患者，定時(shí)被動(dòng)變換體位，每兩小時(shí)一次。(2)局部皮膚狀態(tài)。：淤血紅潤期、炎癥浸潤期、潰瘍期（Ⅰ0淺度潰瘍期、Ⅱ0壞死潰瘍期）。：有無肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)狀態(tài)。：皮膚彈性、顏色、溫度、感覺。，切勿翻越。(三)指導(dǎo)要點(diǎn)，并固定好床腳剎車，必要時(shí)加床檔。、便器等常用物品放在患者易取處。：地面保持干凈無水跡。，關(guān)注患者的心理需求。，嚴(yán)密觀察患者的生命體征及病情變化，合理安排陪護(hù)。：地面、各種標(biāo)識(shí)、燈光照明、病房設(shè)施、患者衣著等。四十九、患者跌倒的預(yù)防(一)觀察要點(diǎn)：神志、自理能力、步態(tài)等。，包括出院后注意事項(xiàng)、帶藥指導(dǎo)、飲食及功能鍛煉等。 。 ，以便改進(jìn)工作?；颊叱鲈鹤o(hù)理(一)觀察要點(diǎn) 評(píng)估患者疾病恢復(fù)狀況，做好記錄。(三)指導(dǎo)要點(diǎn)、護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長。(二)護(hù)理要點(diǎn)，根據(jù)病情準(zhǔn)備好急救物品和藥品。、意識(shí)狀態(tài)、飲食、睡眠及大小便情況。﹤120次／分或者﹥160次／分，需立即觸診孕婦脈搏作對(duì)比鑒別，必要時(shí)吸氧，改變孕婦體位，進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，通知醫(yī)師。(3)告知孕婦自我監(jiān)測胎動(dòng)的方法。:(1)告知孕婦正常胎心率的范圍120－160次／分。(4)選擇宮縮后間歇期聽診。(2)必要時(shí)屏風(fēng)遮擋，保護(hù)孕婦隱私。(3)孕婦局部皮膚情況。(二)實(shí)施要點(diǎn)：(1)孕婦孕周大小、胎方位、胎動(dòng)情況。，直至脫落。(三)注意事項(xiàng)，應(yīng)嚴(yán)密觀察臍帶有無特殊氣味及膿性分泌物，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。(2)一般情況不宜包裹，保持干燥使其易于脫落。(二)實(shí)施要點(diǎn)：查看臍帶有無紅腫、有無滲血、滲液、異常氣味。夏季為避免箱溫過高，光療箱最好放于空調(diào)病室內(nèi)。%，900小時(shí)后減弱35%，因此燈管使用1000小時(shí)必須更換。，應(yīng)暫時(shí)停止光療。、會(huì)陰遮蓋物有無脫落，注意皮膚有無破損。(6)患兒出箱后記錄出箱時(shí)間及燈管使用時(shí)間。(4)患兒入箱后，單面療法每2小時(shí)翻身一次，24小時(shí)測體溫一次，觀察患兒精神反應(yīng)、呼吸、脈搏、皮膚完整性，四肢張力有無變化及黃疸進(jìn)展程度并記錄。(3)患兒入箱前予裸露，清潔皮膚，剪指甲，戴眼罩，遮蓋會(huì)陰，測體溫、體重并記錄。(2)備好光療箱，檢查各項(xiàng)儀表是否正常。(二)實(shí)施要點(diǎn)：了解患兒每日血清總膽紅素?cái)?shù)值、體溫、出入量等狀況，告知患兒家長實(shí)施光照療法的目的及必要性。使用過程中定期進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。，以保證安全。，以免暖箱大量散熱。(三)注意事項(xiàng)。(6)密切觀察患兒生命體征變化，注意面色、呼吸、心率、體溫等，做好記錄。每日清潔暖箱，更換水槽中蒸餾水。監(jiān)測患兒體溫，一般在3236℃之間。暖箱濕度保持在5565%之間。(1)暖箱應(yīng)用前核對(duì)患兒姓名、床號(hào)。，給予保暖,避免受涼。(3)告知患者雙手不能觸碰消毒區(qū)域。：(1)告知患者操作過程中臀部不要抬起,以免沖洗水流入后背。根據(jù)需要第二遍消毒：更換持物鉗，同法擦洗，步驟同上。(2)清潔：消毒前用清水或者肥皂水依順序沖洗/擦洗會(huì)陰。(3)如為孕婦，了解孕周及產(chǎn)程開始情況，陰道流血、流液情況。(二)實(shí)施要點(diǎn)1．評(píng)估要點(diǎn)：(1)核對(duì)患者姓名、床號(hào),告知患者會(huì)陰消毒的目的。觀察局部有無滲血、滲液，如有變化，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。，應(yīng)注意保持引流瓶低于胸膜腔。注意保證引流管與引流瓶連接的牢固緊密，切勿漏氣。如引流液量增多，及時(shí)通知醫(yī)師。，翻身活動(dòng)時(shí)防止受壓、打折、扭曲、脫出。(三)注意事項(xiàng)，應(yīng)取半臥位以利引流。：(1)囑患者不要拔出引流管及保持密閉狀態(tài)。(6)將引流瓶放于安全處，保持引流瓶低于胸腔60—100厘米。(4)消毒引流管連接口，并與負(fù)壓引流筒或水封瓶連接。）(2)洗手，戴口罩。(2)評(píng)估胸腔引流情況。、顏色、量。四十二、胸腔閉式引流管的護(hù)理(一)目的 ，維持胸腔內(nèi)壓力。4. 精神癥狀、意識(shí)障礙者應(yīng)適當(dāng)約束。2. 搬動(dòng)患者時(shí)先夾畢引流管，待患者安置穩(wěn)定后再打開引流管。(2)引流袋位置不能隨意移動(dòng)。(9)整理物品、洗手、記錄。(7)每日更換頭部無菌治療墊巾，并在無菌操作下更換引流袋。(5)保持引流通暢，穿刺部位干燥，引流系統(tǒng)的密閉性。(3)觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。2. 操作要點(diǎn)：(1)備齊用物，床旁核對(duì)，向患者解釋、取得合作。(二)實(shí)施要點(diǎn)1. 評(píng)估患者：(1)評(píng)估患者病情、生命體征。2. 防止逆行感染。一般為80100滴/分鐘；如果滴入藥液，須在膀胱內(nèi)保留1530分鐘后再引流出體外，或根據(jù)需要延長保留時(shí)間。，應(yīng)減緩沖洗速度及量，必要時(shí)停止沖洗，密切觀察，若患者感到劇痛或引流液中有鮮血時(shí)，應(yīng)停止沖洗，通知醫(yī)生處理。(8)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位。評(píng)估沖洗液入量和出量，膀胱有無憋脹感。如此反復(fù)進(jìn)行。(4)打開沖洗管，夾閉尿袋，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)沖洗速度。(3)將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，將沖洗管與沖洗液連接，Y形管一頭連接沖洗管、另外兩頭分別連接導(dǎo)尿管和尿袋。 ：(1)備齊用物，床旁核對(duì)，取得患者合作。(二)實(shí)施要點(diǎn)：（1)評(píng)估患者病情、自理能力及合作情況等。、粘液、細(xì)菌等異物，預(yù)防膀胱感染。四十、膀胱沖洗護(hù)理(一)目的。，如使用防漏膏應(yīng)當(dāng)按壓底盤1520分鐘。，不規(guī)則造口要注意裁剪方向。，保護(hù)傷口，防止污染傷口。(２)向其介紹造口特點(diǎn)以減輕恐懼感，引導(dǎo)其盡快接受造口的現(xiàn)實(shí)而主動(dòng)參與造口自我管理。(７)撕去粘貼面上的紙， 按照造口位置由下而上將造口袋貼上，夾好便袋夾。(５)繪線，做記號(hào)。(３)溫水清潔造口及周圍皮膚，并觀察周圍皮膚及造口的情況。：(１)協(xié)助患者取舒適臥位，必要時(shí)使用屏風(fēng)遮擋。(３)評(píng)估患者自理程度：決定給予護(hù)理的方式。(二)實(shí)施：(１)評(píng)估患者對(duì)造口接受程度及造口護(hù)理知識(shí)了解程度。三十九、造口護(hù)理技術(shù)(一)目的。，操作時(shí)防止?fàn)坷苑馈癟”管脫落。:(1)告知患者放置或者更換引流袋的注意事項(xiàng)；(2)指導(dǎo)患者在身體活動(dòng)過程中保護(hù)“T”管。(5)根據(jù)患者情況每天或隔日更換引流袋一次,具體方法是:鋪墊巾于所換引流管口處的下方，用止血鉗夾住引流管近端，將新引流袋檢查后掛于床邊，出口處擰緊；一手捏住引流管，一手捏住引流袋自接口處斷開，將舊引流袋放于醫(yī)用垃圾袋中；消毒引流管口周圍，將新的引流袋與引流管連接牢固，觀察有無引流液引出并妥善固定。(3)維持有效引流，引流管勿打折、勿彎曲，囑病人保持有效體位，即平臥時(shí)引流管應(yīng)低于腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)不可高于腹部引流口平面，防止引流液逆流。：(1)做好準(zhǔn)備,協(xié)助患者擺好體位，暴露“T”管及右腹壁，注意遮擋患者。(二)實(shí)施要點(diǎn)： (1)詢問、了解患者病情。7．保證洗胃機(jī)性能處于備用狀態(tài)。、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。，立即停止洗胃。(三)注意事項(xiàng)，切勿損傷患者食管及誤入氣管。：(1)口服洗胃法: 患者取坐位，取下患者活動(dòng)性義齒，將一次性圍裙圍至患者胸前，水桶放于患者面前；用壓舌板刺激患者咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，遵醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢；協(xié)助患者每次飲洗胃液300～500毫升，用壓舌板刺激患者咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直至洗出液水清、嗅之無味為止。(2)對(duì)中毒患者,了解患者服用毒物的名稱、劑量及時(shí)間等。,預(yù)防感染。 。： 告知患者檢查目的、采集方法、采集時(shí)間。(5)將拭子插入試管中，塞緊瓶塞。(3)取出培養(yǎng)管中的拭子輕柔、迅速地擦拭兩腭弓、咽及扁桃體。 : (1)核對(duì)醫(yī)囑,做好準(zhǔn)備。(二)實(shí)施要點(diǎn):(1)了解患者病情、口腔黏膜和咽部感染情況。，要注明起止時(shí)間。(三)注意事項(xiàng)。(2)指導(dǎo)患者正確留取痰標(biāo)本,告知患者留取痰液前要先漱口，然后深吸氣，用力咳出第一口痰，留于容器中。(4)注明標(biāo)本留取時(shí)間，并按照要求送檢。(2)指導(dǎo)或者幫助患者按要求排痰。(2)觀察患者口腔黏膜有無異常和咽部情況。 三十五、痰標(biāo)本采集法(一)目的根據(jù)醫(yī)囑采集患者痰標(biāo)本,進(jìn)行臨床檢驗(yàn),為診斷和治療提供依據(jù)。需較長時(shí)間約束者，每2小時(shí)松解約束帶1次并活動(dòng)肢體,并協(xié)助患者翻身。(3)指導(dǎo)患者和家屬在約束期間保證肢體處于功能位，保持適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度。:(1)告知患者及家屬實(shí)施約束的目的、方法、持續(xù)時(shí)間,使患者和家屬理解使用保護(hù)具的重要性、安全性，征得同意方可使用。(3)全身約束法：多用于患兒的約束。:(1)肢體約束法：暴露患者腕部或者踝部；用棉墊包裹腕部或踝部；將保護(hù)帶打成雙套結(jié)套在棉墊外，稍拉緊，使之不松脫；將保護(hù)帶系于兩側(cè)床緣；為患者蓋好被整理床單位及用物。(2)評(píng)估需要使用保護(hù)具的種類和時(shí)間。，以利于診療操作順利進(jìn)行或者防止損傷肢體。,應(yīng)在平車上墊木板，并固定好骨折部位再搬運(yùn)。，已達(dá)到節(jié)力。：(1)告知患者操作的目的、方法，以取得配合。(2) “過床易”使用法：適用于不能自行活動(dòng)的患者。(5)四人法：適用于病情危重或頸腰椎骨折患者。(4)三人法：適用于不能自行活動(dòng)或體重較重者。(3)兩人法：適用于不能自行活動(dòng)或體重較重者。(2)一人法：適用于兒科患者或者體重較輕的患者。：(1)挪動(dòng)法：適用于能在床上配合動(dòng)作者。(2)了解患者有無約束、各種管路情況。協(xié)助患者由床上移至平車法(一)目的運(yùn)送不能下床的患者。（三）注意事項(xiàng)。3．指導(dǎo)患者：(1)告知患者操作目的、方法，取得配合。：(1)一人幫助患者移向床頭法:視患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，避免撞傷患者；使患者仰臥屈膝，雙手握住床頭板，雙腳蹬床面；護(hù)士用手穩(wěn)住患者雙腳，同時(shí)在臀部提供助力，使其上移；放回枕頭，抬高床頭，整理床單位。(2)了解患者有無約束、各種管路情況。三十三、患者搬運(yùn)法協(xié)助患者移向床頭法(一)目的幫助滑向床尾而自己不能移動(dòng)的患者移向床頭，使患者舒適。翻身角度不可超過60度，避免由于脊柱負(fù)重增大而引起關(guān)節(jié)突骨折。：告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合?；颊邿o頸椎損傷時(shí)，可由兩位操作者完成軸線翻身。(2)三位操作者站于患者同側(cè)，將患者平移至操作者同側(cè)床旁。 (2)觀察患者損傷部位、傷口情況和管路情況。3預(yù)防壓瘡，增加患者舒適感。 三十二、軸線翻身法（一）目的、脊椎損傷、脊椎手術(shù)、髖關(guān)節(jié)術(shù)后的患者在床上翻身。，準(zhǔn)確。（三）注意事項(xiàng)、無敷料。(5)電極板位置安放正確，電極板與皮膚緊密接觸, 壓力適當(dāng)。(3)在電極板上涂以適量導(dǎo)電糊或者生理鹽水紗布，涂抹均勻。：(1)迅速攜除顫器及導(dǎo)電糊或者生理鹽水紗布至患者旁。三十一、除顫技術(shù)（一）目的糾正患者心律失常。，及時(shí)排除報(bào)警、故障，防止液體輸入失控。(4)告知患者有不適感覺或者機(jī)器報(bào)警時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。(2)告知患者輸液肢體不要進(jìn)行劇烈活動(dòng)。(5)使用微量輸液泵應(yīng)將配好藥液的注射器連接微量輸液泵泵管,注射器正確安裝于微量輸液泵。(3)正確安裝管路于輸液泵，并與患者輸液器連接。：(1)核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。(二)實(shí)施要點(diǎn)：(1)了解患者身體狀況,向患者解釋,取得患者合作。（趾）甲情況，定時(shí)更換傳感器位置。周圍環(huán)境光照太強(qiáng)、電磁干擾及涂抹指甲油等也可以影響監(jiān)測結(jié)果。(三)注意事項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。：(1)告知患者不可隨意摘取傳感器。(3)將傳感器正確安放于患者手指、足趾或者耳廓處，使其光源透過局部組織，保證接觸良好。:(1)準(zhǔn)備好脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀，或者將監(jiān)測模塊及導(dǎo)線與多功能監(jiān)護(hù)儀連接，檢測儀器功能是否完好。(3)評(píng)估局部皮膚或者指（趾）甲情況。(二)實(shí)施要點(diǎn):(1)了解患者身體狀況、意識(shí)狀態(tài)、吸氧流量。，先向患者說明，取得合作后關(guān)機(jī)，斷開電源。，定時(shí)更換電極片和電極片位置。，必要時(shí)記錄。(3)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察電極片周圍皮膚情況，如有癢痛感及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。：(1)告知患者不要自行移動(dòng)或者摘除電極片。(3)將電極片連接至監(jiān)測儀導(dǎo)聯(lián)線上，按照監(jiān)測儀標(biāo)識(shí)要求貼于患者胸部正確位置，避開傷口，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)避開除顫部位。：(1)檢查監(jiān)測儀功能及導(dǎo)線連接是否正常。(3)對(duì)清醒患者，告知監(jiān)測目的及方法，取得患者合作。（二）實(shí)施要點(diǎn)：(1)評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)。，如有心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的明顯改變時(shí),應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，立即接呼吸機(jī)通氣并給予純氧吸入。，戴無菌手套持吸痰管的手不被污染。，遇到阻力時(shí)應(yīng)分析原因，不可粗暴盲插。(12)協(xié)助患者取安全、舒適體位。(10)沖洗吸痰管和負(fù)壓吸引管，如需再次吸痰應(yīng)重新更換吸痰管。用戴無菌手套的一只手迅速并輕輕地沿氣管導(dǎo)管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加負(fù)壓，邊上提邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，避免在氣管內(nèi)上下提插。(7)撕開吸痰管外包裝前端，一只手戴無菌手套，將吸痰管抽出并盤繞在手中，根部與負(fù)壓管 相連。(2)將呼吸機(jī)的氧濃度調(diào)至100%，給予患者純氧2分鐘，以防止吸痰造成的低氧血癥。(2)了解呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置情況。