【正文】 備 注主要受傷和治療經(jīng)過(guò)或職業(yè)病病史工傷受傷時(shí)間通訊地址聯(lián)系人聯(lián)系電話與被鑒定人的關(guān)系通訊地址照片身份證號(hào)碼性別第 頁(yè)共 頁(yè)附件4：重慶市機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員因工喪失工作能力程度等級(jí)鑒定申請(qǐng)表調(diào)查時(shí)間： 調(diào)查地點(diǎn)： 調(diào)查事項(xiàng)： 調(diào)查人（姓名、職務(wù)）： 調(diào)查人（姓名、職務(wù)）： 記錄人（姓名、職務(wù)）： 被調(diào)查人姓名： 性別： 單位： 聯(lián)系電話及地址： 內(nèi)容：