【正文】 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院呼吸科(陳萍)　　志謝　在指南制定過程中,中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸疾病研究所于潤江教授、南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸科殷凱生教授、解放軍總醫(yī)院呼吸科劉又寧教授、北京大學人民醫(yī)院呼吸科何權(quán)瀛教授提出了寶貴的意見。天津醫(yī)科大學總醫(yī)院呼吸科(陳寶元) 。上海交通大學第一人民醫(yī)院呼吸科(周新) 。中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科(朱元玨、許文兵) ?！　⑴c本指南制定的單位　廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所(鐘南山、賴克方、陳榮昌、鐘淑卿) 。( 2)具有以下情況者不宜進行本試驗:孕婦、哮喘急性發(fā)作、氣胸及嚴重心臟疾病、近期咯血等患者。若患者出現(xiàn)明顯不適感時(如劇烈燒灼感、氣促、呼吸困難等) ,也應立即終止試驗。(3)達到C5 標準時終止試驗, 該濃度就是其咳嗽的域值。(2)隨后由最低濃度(1195μm ol /L )起吸入霧化辣椒素溶液,記錄30 s內(nèi)咳嗽的次數(shù)。囑受試者由殘氣位緩慢吸氣至肺總量位,在吸氣上半段定量吸入辣椒素霧化溶液。　　測定儀器:采用吸氣觸發(fā)的定量吸入裝置?！　≡噭┡渲?將辣椒素溶解于Tween 80 液和100%乙醇中,再溶于8 m l生理鹽水,配成0101 m ol /L原液。附件3　咳嗽激發(fā)試驗方法　　通過霧化方式使受試者吸入一定量的辣椒素氣霧溶膠顆粒,誘發(fā)其產(chǎn)生咳嗽,并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標。( 4)患者必須嚴格按要求準確記錄監(jiān)測日志,所有記錄事件的時間必須以監(jiān)測儀上顯示的時間為準。( 2)檢查前最后1次用餐時禁食用酸性食物。同時計算SAP?！　”O(jiān)測時間: 18 h以上?！　〔僮鞣椒? (1)檢查前將電極先后置于pH值7100和pH值1100的標準液中校正, 以保證儀器工作的準確性和穩(wěn)定性。(2)誘導前必須準備好相關的搶救設備和藥物,誘導過程中密切觀察患者表現(xiàn),必要時監(jiān)測肺功能?！　∽⒁馐马? ( 1) 重癥哮喘患者不宜進行高滲鹽水痰誘導。(6)痰液處理:痰液稱重, 加入4 倍體積的011%的DTT充分混合, 37℃水浴10 m in,離心沉淀細胞,計數(shù)細胞總數(shù)。( 4)若患者無痰或痰量不足則換用4%高滲鹽水繼續(xù)霧化7 m in。(2)霧化前清水漱口、擤鼻?！　x器:超聲霧化器。常用梯度高滲鹽水法?？诜看?5～30 m g,每天3～4次?？诜看?00 m g,每天3次?？诜看?0 ～40 m g, 每天3次?！　?. 苯丙派林( benproperine) :非麻醉性鎮(zhèn)咳藥,作用為可待因的2 ～4 倍。(3)右啡烷( dextrophan) :右美沙芬的代謝產(chǎn)物, 患者的耐受性更好,今后可能取代右美沙芬而用于臨床治療。青光眼及心功能不全者應慎用。口服每次15～30 m g,每天3～4次?！　?. 非依賴性鎮(zhèn)咳藥: ( 1 ) 右美沙芬( dextrom ethorphan ) : 目前臨床上應用最廣的鎮(zhèn)咳藥,作用與可待因相似, 但無鎮(zhèn)痛和催眠作用, 治療劑量對呼吸中樞無抑制作用, 亦無成癮性。( 2)福爾可定( pholcodine) :作用與可待因相似, 但成癮性較之為弱?？捎糜诟鞣N原因所致的劇烈干咳和刺激性咳嗽,尤其是伴有胸痛的干咳。后者多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥,如噴托維林、右美沙芬等,臨床應用十分廣泛?！　?一)中樞性鎮(zhèn)咳藥　　該類藥物對延腦中樞具有抑制作用,根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥。痰多患者禁用強力鎮(zhèn)咳治療?？人钥捎啥喾N原因所致,治療的關鍵在于病因治療,鎮(zhèn)咳藥只能起到短暫緩解癥狀的作用。 圖1　慢性咳嗽病因診斷流程圖　　注:對于經(jīng)濟條件受限或普通基層醫(yī)院的患者,如有典型病史和咳嗽相關癥狀,可進行病因診斷性治療?！　?. 經(jīng)相應治療后咳嗽緩解,病因診斷方能確立,另外部分患者可同時存在多種病因。　　6. 懷疑變應性咳嗽者可行SPT、血清IgE 和咳嗽敏感性檢測?！　?. 如上述檢查無異常,或患者伴有反流相關癥狀,可考慮進行24 h食管pH值監(jiān)測。對變應性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素。通氣功能正常、激發(fā)試驗陰性,進行誘導痰檢查,以診斷EB。若咳嗽仍未緩解或無上述誘發(fā)因素,則進入下一步診斷程序。X線胸片有明顯病變者, 可根據(jù)病變的形態(tài),性質(zhì)選擇進一步檢查?！　÷钥人圆∫蛟\斷具體步驟及流程圖(圖1)如下:　　1. 詢問病史和查體,通過病史詢問縮小診斷范圍,有時病史可直接提示相應病因, 如吸煙史、暴露于環(huán)境刺激因素或正在服用ACEI類藥物。( 4)診斷和治療兩者應同步或順序進行。(2)根據(jù)病史選擇有關檢查,由簡單到復雜?！　?八)其他少見病因　　如支氣管肺癌、肺間質(zhì)纖維化、支氣管微結(jié)石癥、左心功能不全等。兒童心理性咳嗽的主要治療方法是暗示療法, 可以短期應用止咳藥物輔助治療。典型表現(xiàn)為日間咳嗽,專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失,常伴隨焦慮癥狀?！　?七)心理性咳嗽　　心理性咳嗽是由于患者嚴重心理問題或有意清喉引起,又有作者稱為習慣性咳嗽、心因性咳嗽。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕?！　?六)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)誘發(fā)的咳嗽　　咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反應,發(fā)生率約在10% ～30% , 占慢性咳嗽病因的1% ～3%。CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較X 線胸片更為敏感,尤其能顯示葉以下支氣管的病變,可以間接提示診斷。部分患者結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可陽性。X 線胸片無明顯異常改變,臨床上