【正文】 （雙數(shù)學(xué)號， 2022字以上） ?交作業(yè)的方式： 電子版發(fā)送到 . ?交作業(yè)的時間： 5月 1日前 課后作業(yè) 126 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院急診科 楊正飛 。 感染性休克 125 ?作業(yè)： 一、結(jié)合課程的學(xué)習(xí)，結(jié)合文獻(xiàn)閱讀總結(jié)，請闡述在我國如何開展災(zāi)難預(yù)測，災(zāi)難救援，災(zāi)難后防疫知識的培訓(xùn)工作。 三 、 治療：治療休克 , 兼治感染；休克糾正 , 重治感染 補血容量：恢復(fù)足夠微循環(huán)血量 控制感染：抗菌素及原發(fā)灶處理 糾正酸堿失衡：常伴嚴(yán)重酸中毒 ， 糾酸時注意 K+ 的補充 血管活性藥物：血管擴張藥物 (補容、糾酸后 ) 皮質(zhì)激素：劑量大，時間短，靜脈用 其它。 休克的治療 123 低血容量性休克 （ 三低 : BP↓CVP↓ 心排量 ↓ ） 病因：大量出血或體液丟失 ， 或液體積存于第三間隙 失血性休克 大血管破裂 損傷性休克 損傷和大手術(shù) ， 失血 ， 血漿喪失 主要表現(xiàn)： CVP↓ ， 回心量 ↓ ， CO（ 心排出量 ） 下降所造成的低血壓 ， 外周血管收縮 ， 血管阻力 ↑ ,心率 ↑ 治療： （ 一 ） 補充血容量： 早期快速補充平衡鹽或等滲鹽水 適當(dāng)補充膠體 針對性的輸血 高滲鹽水的應(yīng)用 堿性藥物的使用 （ 二 ） 止血 : 補充血容量的同時 ,積極止血 低血容量性休克 124 一 、 病因：細(xì)菌及其毒素 。 18 利尿 121 A. 心功能不全 B. 血容量不足 C. 血容量過多 D. 血管張力升高 E. 以上都不是 休克病人經(jīng)補液后，血壓仍低。 脈率 (改變早 ):休克指數(shù) =脈率 /收縮壓 、反應(yīng)休程度 尿量 :反映腎灌流量的反應(yīng)； 30ml/hr,表示休克已糾正 25ml/hr,① 比重高 — 說明腎血管收縮 ,血容量不足 ② 比重輕 ,BP正常 — 可能有急性腎衰 休克監(jiān)測 60 70 80 90 117 中心靜脈壓 （ CVP） :510cmH2O () 特點 : 變化比動脈壓變化早影響因素多 (血容 ,靜脈血管張力 ,右心排血量 ,etc.) 5 cmH2O,血容量不足 15 cmH2O,心功不全 ,V血床過度收縮 ,肺循環(huán)阻力增高 20 cmH2O,充血性心衰 肺毛細(xì)血管楔壓 (PCWP): 反映肺 V,左心房 ,左心室壓力 正常值 : 615mmHg 降低 : 血容量不足 升高 : 肺阻力高 ,肺水腫 特殊監(jiān)測 118 休克的治療 ? 一般緊急處理 ? Urgent measurement ? 補充血容量 ? Resuscitation ? 積極處理原發(fā)病 ? Treat inciting cause of shock ? 糾正酸堿平衡失調(diào) ? Control electrolytes, and acid base derangement ? 血管活性藥物的應(yīng)用 ? Inotropic agent ? 治療 DIC， 改善微循環(huán) ? Treat DIC, improve microcirculation ? 皮質(zhì)類固醇和其它藥物的應(yīng)用 ? Corticosteroids ? 心理支持與呵護(hù) 119 （一）一般緊急治療 : 盡快控制出血 保證通暢的呼吸道 安靜、少搬動 取頭和軀干抬高 2030176。 臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難 (ARDS) 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 112 腎 : 1) BP↓→ 腎血流量 ↓→ 濾過率↓→ 尿少 2)抗利尿激素 ↑ ,醛固酮 ↑→水 ,Na重吸收 ↑→ 尿少 3)近髓短路開放 ,皮質(zhì)外層血流↓→ 腎小管壞死 → 腎衰 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 113 心 : 代償期無明顯變化 抑制期 : 心排出量 ↓ 主 A壓 ↓ → 冠脈灌流量 ↓→ 心肌缺 O2 舒張壓 ↓ 低氧血癥 代謝性酸中毒 → 心肌受損 ↑ ↑ 高 K 心肌抑制因子 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 114 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 腦 BP↓→ 腦灌注不足 → 腦缺 O2 → 腦水腫 酸中毒 → 血管通透性 ↑ → 腦水腫 胃腸道 Bp↓ 腸粘膜上皮 C屏障受損 胃腸道缺血及再灌注損傷 → 胃黏膜受損 腸道細(xì)菌移位 肝 肝細(xì)胞受損 肝缺血 ,缺氧 → 肝解毒能力 ↓ 肝小葉微血栓形成小葉 ,壞死 代謝能力 ↓ 115 臨床分期 休克代償期 ? 緊張 , 不安 , 焦慮 , ? 皮溫低 , 蒼白 , 煩渴 , ? 心動過速 , 氣短 ? BP正?；蛏?, 脈搏無力 , 尿量正?；驕p少 ? 失血量 20% ，800ml 休克抑制期 ? 暈厥 , 淡漠 , 精神混亂 , 昏迷 ? 紫紺 , 呼吸困難 ? 四肢濕冷 , 脈搏細(xì)速 ? 少尿 , 無尿 ? BP下降 ? 失血量 20% ，800ml 診斷：重在早期，若收縮壓降至 90mmHg以下及尿少者 ,標(biāo)志病人進(jìn)入了休克抑制期 。 ① 微血管平滑肌 ,caps前括 約肌收縮 → 組織灌流 ↓ ② VA短路 ,直捷通路開放， 外周阻力 ↑ ，回心血量 ↑ ① ② → caps血流 ↓→ caps壓 ↓→ 組織液回滲 → V回心血量 ↑→ BP基本恒定，保持主要臟器血供 這時去除病因，積極復(fù)蘇，休克常較易糾正 微循環(huán)障礙早期 106 休克抑制期 組織灌注不足 → 乳酸 ,病酮酸等酸性代謝產(chǎn)物大量堆積 ① caps前括約肌耐受性差 → 舒張 ② caps后括約肌耐受性強 → 仍收縮 微循環(huán)只進(jìn)不出 → 血大量灌入 caps→caps 內(nèi)靜壓 ↑ → 血漿外滲 → 血液濃縮和血液粘稠度 ↑→ 回心血 ↓ → 心排量 ↓→ 心腦灌注不足 ,休克加重 微循環(huán)的特點是廣泛擴張 臨床血壓下降 ， 意識模糊 ， 酸中毒 休克抑制期 107 WBC通過毛細(xì)血管 108 WBC嵌塞 109 不可逆休克期（ DIC） 廣泛淤滯在微循中的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于 高疑狀態(tài)，紅 C和血小板聚集 → 血管內(nèi)形成微血栓 → 彌漫性血管內(nèi)疑血 → 缺 O2加重， C溶酶體破裂， 多種酸性水解酶溢出 → 細(xì)胞自溶并損害周圍其它 細(xì)胞，大片組織器官功能受損 不可逆休克期 110 代謝功能障礙 能量代謝障礙 酸中毒 細(xì)胞功能障礙 細(xì)胞缺 O2 無 O2代謝 糖酵解 ATP生成 ↓ 產(chǎn) Q↓ ?微循環(huán)障礙 → 清除 ↓ ?肝對乳酸代謝力↓→ 乳酸堆積 ↑ ?酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生 ↑ ?早 :心率 ↑ ,心排出量 ↑ ,血管收縮 ?晚 :心率 ↓ ,心排出量 ↓ ，血管擴張，呼吸深快 , ?血紅蛋白氧合能力 ↓ NaK泵失靈 → 細(xì)胞內(nèi)外離子分布出現(xiàn)異常， 溶酶體膜破裂 ,細(xì)胞自溶線粒體膜等功能障礙。 102 休克的定義 休克 （ Shock） 是一個由多種病因引起 ， 但最終共同以： 有效循環(huán)血量減少 （ 充足血容量 、 有效排出量 、 良好外周阻力 ） ↓ 為主要病理改 組織灌注不足 、 缺 O2 變的綜合征 ↓ 細(xì)胞代謝紊亂 、 功能受損 早期：容量減少 、 灌注不足積極診治 → 限制范圍 未發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng) → 嚴(yán)重灌注不足 → 細(xì)胞損害 → 加重灌注不足 103 A. 組織低灌注所致細(xì)胞 缺氧 B. 低血壓 C. 酸中毒 D. 心功能不全 E. 以上都 不對 休克的根本問題是 : 104 休克的病理生理 主要包括： 微循環(huán)障礙 ,代謝障礙 , 內(nèi)臟繼發(fā)性損害。 100 溺水的急救程序 診 斷 ● 有溺水史 ● 面部腫脹 ， 雙眼充血 ● 口鼻及氣道外溢血性泡沫 ● 上腹膨脹 ， 雙肺布滿濕羅音 ● 神志不清 ， 抽搐 ● 血壓下降 ， 四肢厥冷 ● 重者出現(xiàn)室顫 、 心肺停止 現(xiàn)場急救 ● 評估 ABC ● 評估生命體征