【正文】 345:925 ? ACEI+sprironolatone治療對慢性充血性心衰患者可提高其生存率 Pitt B. N Engl J Med 1999。39:159 對 RAAS系統(tǒng)的多重阻斷 ? JNC7醛固酮受體拮抗劑列入高血壓治療指南 Phillips B. JAMA. 2022 Sep 10。161:14921499. ? ARB和 ACEI聯(lián)合治療，血醛固酮水平卻沒有明顯變化。98:1063 ? 降低醛固酮水平或阻斷其受體有腎臟保護作用 Hostetter TH. Curr Opin Nephrol Hypertens 2022。55:128. 對 RAAS系統(tǒng)的多重阻斷 ACEI＋ ARB臨床試驗存在的問題 ? 觀察例數(shù)少 ? 隨訪時間短（ 16m） ? 沒有區(qū)分腎臟疾病種類 ? 沒有控制鈉的攝入 ? 兩種藥物的種類和劑量匹配相差較大 ? 缺乏治療安全性的觀察 ? 尚無對腎臟疾病進展的影響觀察（單一終點） ? 尚無系統(tǒng)觀察聯(lián)合治療對腎素活性、 AngⅡ 水平、醛固酮水平的影響。 ? 唯一的大宗報道為： 245例前瞻性研究，聯(lián)合用藥于非 DN 在嚴格控制血壓至 120/70時，可減少肌酐 2倍升高及發(fā)生ESRD的危險。 糖尿病腎病治療的臨床試驗 控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎衰 1. Ⅰ 型糖尿病 伴微量白蛋白尿 伴大量蛋白尿 2. Ⅱ 型糖尿病 伴微量白蛋白尿 伴大量蛋白尿 3. CCB的應(yīng)用 4. 對 RAAS系統(tǒng)的多重阻斷 研究方向－ RAS的多重阻斷 ARB 對 RAAS系統(tǒng)的多重阻斷 多重阻斷之一： ACEI＋ ARB ? 已有報道用于 DN, 非 DN，以及兩者混合。290(10):1314 CCB的應(yīng)用 ? 臨床上 ACEI或 ARB加用二氫吡啶類 CCB 治療非常常見，降壓效果是肯定的，但目前尚無充分的證據(jù)證明這種治療是否對 DN蛋白尿有效。50:1641 ? JNC7和 NKF將 CCB列入糖尿病腎病高血壓治療的第三線藥物 Bakris GL. Am J Kidney Dis 2022。 Smith AC. Kidney Int 1998。 *All patients who were enrolled and received at least one dose of study medication DETAIL研究 ? 比較 ACEI和 ARB在 2型糖尿病患者中的腎臟保護作用 ? 主要終點：腎小球濾過率 次要終點：血肌酐、尿蛋白、血壓 腎臟病和心血管死亡率 全因死亡率 ? 結(jié)果： ARB和 ACEI療效相等 New Eng J Med 2022 糖尿病腎病治療的臨床試驗 控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎衰 1. Ⅰ 型糖尿病 伴微量白蛋白尿 伴大量蛋白尿 2. Ⅱ 型糖尿病 伴微量白蛋白尿 伴大量蛋白尿 3. CCB的應(yīng)用 4. 對 RAAS系統(tǒng)的多重阻斷 CCB的應(yīng)用 ? CCB在 DN中應(yīng)用的爭議尚未定論 二氫吡啶類 CCB 非二氫吡啶類 CCB CCB的應(yīng)用 ? 單獨使用二氫吡啶類 CCB增加了糖尿病腎病的蛋白尿 Guasch A. J Am Soc Nephrol 1997。mol/l) 2 () 2 () 心衰 9 () 7 () 非致死性心梗 9 () 6 () 死亡 6 () 6 () 由于心血管事件 3 () 2 () Telmisartan Enalapril Bart et al. N Engl J Med 2022。 * All patients, LOCF ? Determined from the logarithm of the individual change from baseline ? Ratio of treatment differences. Bart et al. N Engl J Med 2022。mol/l) (+) (+) n 116 128 尿白蛋白排出率 ? NS* n (n carried forward) 115 125 UAER=urinary albumin excretion rates。351:1952–1961 GFR改變 (ml/min/1.73 m2 ) 每年的 GFR改變 * 10 8 6 4 2 0 2 Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 Year 5 Telmisartan Enalapril GFR改變 (ml/min/ m2) * Patients in the study and with data for each yearly timepoint Bart. Presented at ESC 2022 收縮壓及舒張壓變化 * 舒張壓 (mmHg) Year 90 85 80 75 0 1 2 3 4 5 收縮壓 (mmHg) Year Enalapril Telmisartan 155 150 140 135 0 1 2 3 4 5 145 Bart et al. N Engl J Med 2022。351:1952–1961 試驗設(shè)計 前瞻性、多中心、隨機、雙盲雙模擬、平行對照、劑量滴定、5年治療期試驗設(shè)計 入組 隨機 篩選期 n=250 Telmisartan 40 mg Telmisartan 80 mg* Enalapril 10 mg Enalapril 20 mg* *Optional dosereduction to telmisartan 40 mg or Enalapril 10 mg after 2 months 59 月 1 月 1 月 Bart et al. N Engl J Med 2022。345:870878.