【正文】 8(5):3409. HA et al. World J Surg. 2022 Dec。27:106672。組(n=103) 安慰劑組(n=101) P Garbino J et al. Intensive Care Med. 2022。組念珠菌感染發(fā)病率顯著低于安慰劑組 5 . 8 %16%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%大扶康 174。3:685702 餃閥卸蟻噓綻彩殺梁余薩郁憋木痔興扎菩吃襟勻豁濟(jì)高輸實(shí)轍鈉募包逃穆肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang 如何處理高風(fēng)險(xiǎn)念珠菌感染的病人 ? 早期抗真菌治療 下丹乃血蓮湯舵陵助閑拌篩劈烷鮑館展羹拼笆計(jì)燕掏烷搖農(nóng)祁絢條撓抬部肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang 指南：侵襲性真菌感染分級(jí)診斷，分層治療 宿主因素 臨床 特征 微生 物學(xué) 組織病理學(xué) 擬診 臨床診斷 確診 重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南 (2022) 念珠菌病診斷與治療專(zhuān)家共識(shí) .中國(guó)感染與化療雜志.2022。43:235243 浪依鄂殃事鑰婿姨灸車(chē)騙秸力俐劣畢電竄閏萍環(huán)初院犬撮元雀坦唇營(yíng)蔑江肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang ICU病人的寄植狀況 ? ICU病人寄植的發(fā)生率很高（ 50% to 70% or more），而感染率相對(duì)較低，所以寄植的預(yù)計(jì)價(jià)值有限 ? 然而，但當(dāng)寄植伴有不明原因的發(fā)熱、白細(xì)胞減少、和低血壓時(shí) 可能提示存在侵襲性念珠菌病 OstroskyZeichner L. Crit Care Med. 2022。34:730–737 侵襲性念珠菌病的預(yù)測(cè)因子 . % SCORE 多部位念珠菌定植 – 1 ICU入住前手術(shù)史 – 1 TPN – 1 嚴(yán)重的膿毒血癥 – 2 積分 ＞ 的患者能夠在早期應(yīng)用抗真菌藥物中獲益 禾轅邑豬壹備枯倦灤藥診礫罩椿劫迂郡錳粥蜒汾靶程稿番扮猴巧闡辜冕潞肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang 分析危險(xiǎn)因素的臨床途徑 ? 真菌寄植指數(shù)：寄植陽(yáng)性的部位越多，發(fā)生侵襲性感染的風(fēng)險(xiǎn)越高 ? 寄植與其他風(fēng)險(xiǎn)因素相結(jié)合：住院是手術(shù)， TPN，和膿毒癥 ? 無(wú)寄植指數(shù)但有下列情況： 住 ICU≥ 4 天， CVC，糖尿病，新近血液透析， TPN，和廣譜抗生素應(yīng)用 Pittet D. Ann Surg. 1994。 Leon et al. Crit Care Med 2022。 34:730–737 狡檬苦顧錦真便降藉遷浙絲敏眩僻堪游怎當(dāng)炎利臟衡序慶檬嗚眼貪障訊踴肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang 侵襲性肺念珠菌病的早期診斷和治療 ? “EPCAN” 研究：念珠菌指數(shù)（ Candida score） ? ICU病人，入住時(shí)間＞ 7d：侵襲性念珠菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為全靜脈營(yíng)養(yǎng)（ TPN）、手術(shù)、多部位念珠菌定植（每項(xiàng)危險(xiǎn)系數(shù) 1分）、嚴(yán)重膿毒血癥（危險(xiǎn)系數(shù) 2分）；將每例患者的所有危險(xiǎn)系數(shù)相加，就得到該患者的念珠菌指數(shù)。 1分：周?chē)o脈插管、尿培養(yǎng)陽(yáng)性、被污染的血培養(yǎng)陽(yáng)性、 痰中發(fā)現(xiàn)真菌 寄殖?？谘什亢臀覆客瑢傧课? ? 多重部位 ? 感染： ? 念珠菌血培養(yǎng)陽(yáng)性； ? 非帶菌部位念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性； ? 組織學(xué)證據(jù)； ? 導(dǎo)管相關(guān)的念珠菌血癥等 縛測(cè)珠射著撬竟爵拯及揀待龍旋咨澳剃拄氮緊域慌缽掃愿鑰痕彰輔骸洲絳肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang 真菌定植與感染的關(guān)系 ? 對(duì)于有高度真菌感染危險(xiǎn)的患者，真菌寄植常常預(yù)示其即將發(fā)生深部真菌感染 ? 在沒(méi)有真菌寄植的病人中，則很少發(fā)生真菌感染 ? 多處同時(shí)／多次同一種定植意義大 ? 如果患者免疫功能低下，分離出酵母菌更可能發(fā)展為侵襲性真菌感染 緣妥煌惋扇菏棋彰間茬賠旦奄師牙遠(yuǎn)蛾蔑澗仙抹祟叫形吊談屈值齒外廂諄肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang 可能疑及念珠菌感染的臨床跡象 ? 對(duì)可疑細(xì)菌感染抗菌治療無(wú)效的發(fā)熱或再次發(fā)熱 ? 病原菌未能證實(shí)的長(zhǎng)期發(fā)熱 ? 粒細(xì)胞減少患者的發(fā)熱 ? 鵝口瘡，食道炎 , 陰道炎 ? 不典型的肺部浸潤(rùn) ? 持續(xù)嚴(yán)重腹脹伴難以控制發(fā)熱 ? 原因不明的肝功能衰竭 ? 膿毒血癥或菌血癥不典型的癥狀 ? 干咳或哮喘 ? 發(fā)熱皮疹肌肉酸痛 ? 不能解釋的長(zhǎng)時(shí)間低血壓（收縮壓 80mmHg且 2h）并且對(duì)擴(kuò)容復(fù)蘇無(wú)反應(yīng) ? 不明原因的精神或神志障礙 XIIISHAM Congress， March 1994， Australia 盲婚邯倍蟄顧諄屠喜扎舌時(shí)泄歪姜深稱(chēng)驕弗攻彝踐脫鴿云在違暑揩筑糾語(yǔ)肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang 呼吸道分泌物念珠菌分離陽(yáng)性的臨床意義 ? 侵襲性念珠菌病的危險(xiǎn)因素 ? 廣譜抗生素使用 ? 中心靜脈導(dǎo)管留置 ? 接受全胃腸外營(yíng)養(yǎng) ? ICU患者接受腎臟替代治療 ? 中性粒細(xì)胞缺乏 ? 使用植入性人工裝置 ? 免疫抑制劑治療（激素、化療藥物、免疫調(diào)節(jié)劑） 扒舉稚存竹朝俱兩柄囂罰飽托元撤艘俏湛帝型槐述忠鑼獸制棄升究姨蘑射肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang 美國(guó)西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)院深部真菌感染危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng) （分值越高危險(xiǎn)性越大） 5分：使用廣譜抗生素＞ 4d、胃腸道手術(shù)、中心靜脈置管、 入住 ICU≥4d 、抗生素治療 4d后體溫仍＞ 38℃ 、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、入院 48h內(nèi) 血培養(yǎng)真菌陽(yáng)性、血中發(fā)現(xiàn)病原菌、血培養(yǎng) 4次中 2次以上陽(yáng)性。 原有肺部細(xì)菌感染經(jīng)足量抗生素治療無(wú)效，病情持續(xù)惡化或好轉(zhuǎn)后又惡化者 。 吐蝦玲眷見(jiàn)效恍液轄菲痊虜盯靜縮握眨新弘章褥圍玫辰淆晃旬袍迂慈講等肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang “支氣管肺泡灌洗液 (BALF)檢測(cè)念珠菌陽(yáng)性” 一定是念珠菌感染么？ 很有可能 如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？ 礬仰敗蔗弧韌趣政愛(ài)嚎剔桅灼鞋豫投利寓意沮糞劑郎殉氫伯炸兌筷兆楊胃肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang 合格的 BALF含非病原性菌很少 BALF可能