【正文】 。另外， 代酸可降低心肌收縮力和周?chē)軐?duì)兒茶酚胺的敏感性，容易發(fā)生心律不齊、急性腎功能不全和休克。腱反射減弱或消失、神志不清或昏迷。 2. 試述代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)和防治原則。 、臨床表現(xiàn)和防治原則。 （ 4）血、尿滲透壓測(cè)定（必要時(shí)） 、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)的類(lèi)型及程度 【 臨床處理的基本原則 】 ? 多種水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)時(shí)糾正順序 ： （ 1）積極恢復(fù)血容量，保證循環(huán)狀態(tài)良好； （ 2）及時(shí)糾正缺氧； （ 3）糾正嚴(yán)重的酸堿中毒； （ 4）治療重度高鉀血癥。 2. 即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查 （ 1）血、尿常規(guī)， Hct、肝、腎功能，血糖。 1. 充分掌握病史，詳細(xì)檢查病人體征 （ 1）導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)之原發(fā)病。 【 呼吸性堿中毒 】 第四節(jié) 臨床處理的基本原則 重要性： 水、電和酸堿平衡失調(diào)是臨床上很常見(jiàn)的病理生理改變，可造成機(jī)體代謝紊亂，導(dǎo)致器官功能衰竭、甚至死亡。 2. 改變呼吸頻率和成分： ①用紙袋罩住口鼻，增加 CO2的重吸入； ②吸入 5%CO2的 O2，但氣源不容易獲得； ③如系呼吸機(jī)使用不當(dāng)造成，調(diào)整 RR及 VT。 ? 診斷 結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)； 血?dú)猓?pH↑， PaCO2和 HCO3－ ↓。 ? 代償機(jī)制 呼吸： 很難維持 PaCO2↓→抑制呼吸中樞 →呼吸淺慢 → CO2排出 ↓和 O2↓ →H2CO3代償性 ↑和機(jī)體缺氧 腎臟： 很微弱 小管上皮細(xì)胞分泌 H＋ ↓→HCO3－ 再吸收 ↓→ HCO3－ ↑ → HCO3－ /H2CO3比值 ↓ →維持 pH正常 【 呼吸性堿中毒 】 ? 臨床表現(xiàn) 呼吸急促，眩暈； 手、足和口周麻木和針刺感； 肌震顫及手足搐搦伴有心率加快。 【 呼吸性酸中毒 】 四、呼吸性堿中毒 定義： 肺泡通氣過(guò)度， CO2排出過(guò)多，以致 PaCO2降低， pH上升。 ? 診斷 ①病史； ②血?dú)夥治觯?pH↓， PaCO2↑， HCO3－ 可正常 ③慢性呼酸： pH下降不明顯 、 PaCO2↑、 HCO3－ 可增高。 嚴(yán)重時(shí)有血壓下降、譫妄、昏迷。 ④?chē)?yán)重堿中毒 (pH＞ )：應(yīng)用稀釋的鹽酸溶液 【 代謝性堿中毒 】 三 . 呼吸性酸中毒 ? 定義： 指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出 CO2，以致血液 PaCO2增高，引起高碳酸血癥。 【 代謝性堿中毒 】 ? AB 、 SB、 BB均升高，AB＞ SB， BE正值加大， pH升高 常用指標(biāo)的變化趨勢(shì) ? PaCO2繼發(fā)性升高 治療 ①原發(fā)病治療； ②喪失胃液：輸注等滲鹽水或糖鹽水，可補(bǔ)充 Cl－，可糾正輕癥低氯性堿中毒，必要時(shí)可給鹽酸精氨酸，補(bǔ)充 Cl－ 和中和 HCO3－ 。 代償 ： 血液 pH可基本正常， HCO3－ 和 BE有一 定程度的增高。 4. 低鉀血癥： 5. 利尿劑： 呋塞米、依他尼酸等能抑制近曲小管對(duì) Na＋ 和 C1－ 的再吸收，隨尿排出的 C1－ 比 Na＋ 多，回吸收入血液的 Na＋和 HCO3－ 增多，可發(fā)生低氯性堿中毒。 【 代謝性酸中毒 】 二 .代謝性堿中毒 病因 ： 1. 胃液?jiǎn)适н^(guò)多 —— 最常見(jiàn)的原因。 ② 5%NaHCO3溶液為高滲，過(guò)快輸入可致高鈉血癥，使血 滲透壓升高。 24小時(shí)復(fù)查血?dú)饧半娊赓|(zhì)，據(jù)情調(diào)整，逐步糾正。不宜過(guò)早使用堿劑，否則可致代堿。 （代償期 pH 可正常，但 HCO3－ 、 BE和 PaCO2均有降低 ,AB,SB,BB降低 ,ABSB) 【 代謝性酸中毒 】 診 斷 1. 病因治療 2. 較輕代酸 （ HCO3－ 1618 mmol/L） 消除病因后，再糾正缺水，?？勺孕屑m正。 代酸可降低心肌收縮力和周?chē)軐?duì)兒茶酚胺的敏感性，容易發(fā)生心律不齊、急性腎功能不全和休克。腱反射減弱或消失、神志不清或昏迷。 ： 腎小管功能障礙。 糖尿病或長(zhǎng)期不能進(jìn)食，脂肪分解過(guò)多 — 酮體。 酸堿平衡失調(diào)防治原則 ? 根據(jù)病因和失調(diào)類(lèi)型決定治療方案 ? 解除病因 ? 補(bǔ)充： 當(dāng)日需要量 前 1日的額外喪失量 以往喪失量 ? 緩慢補(bǔ)充以往喪失量 ? 密切觀察，及時(shí)調(diào)整 一 . 代謝性酸中毒 ?主要原因 ： 腹瀉、腸、膽、胰瘺等；應(yīng)用碳酸肝酶制劑，使腎排 H＋ 及重吸收 HCO3－ 減少。 ? 原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)： 代謝性酸中毒，代謝性堿中毒，呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒 。 （三）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 (SB） 全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下所測(cè)得的血漿 HCO3含量 正常值： 2227mmol/L(24) 意義： 反映代謝性酸堿紊亂 呼吸性酸堿紊亂后的腎代償 實(shí)際碳酸氫鹽 (AB) 隔絕空氣的血標(biāo)本在實(shí)際狀態(tài)下測(cè)得的HCO3含量 意義： 受呼吸和代謝兩方面的影響 當(dāng) AB＝ SB ＝ 24mmol/L時(shí)，正常 AB ， SB 同時(shí)升高或降低，反映代謝因素 AB＞ SB，表示 CO2有潴留，合并呼吸因素 (呼 酸 ,代堿 AB＜ SB，表示 CO2排出過(guò)多，合并呼吸因素 (代酸 ,呼堿 （四）緩沖堿（ buffer base,BB） 血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子堿總和 正常值： 45～ 52mmol/L(48) 意義： 反映代謝性因素的指標(biāo) （五）堿剩余（ base excess， BE） 在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至 。 反映肺的通氣狀態(tài)， PaCO2與肺的通氣量成反比。 H2CO3 H ＋ ＋ HCO3－ 弱酸 共扼堿 NaHCO3 H2CO3 Na2HPO4 NaH2PO4 NaPr Hpr 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液 KHPO4 KH2PO4 KHCO3 H2CO3 Hb(O2) － HHb(O2) 緩沖方式 NaHCO3 ＋ HCl H2CO3 ＋ NaCl H2CO3 ＋ NaOH NaHCO3 ＋ H2O 特點(diǎn)：反應(yīng)迅速，維時(shí)短暫 肺通過(guò)改變 CO2的排出量調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度，來(lái)維持血漿 pH相對(duì)恒定 調(diào)節(jié)方式 CO2 CO2 CO2 調(diào)節(jié)機(jī)制 PaCO2 延髓化學(xué) R 呼吸中樞 呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng) 肺通氣量增大 特點(diǎn)：作用快，效能大 調(diào)節(jié)了血中的 H2CO3 PaO2 pH 外周化學(xué) R 腎臟通過(guò)排酸（ H＋ 或固定酸）以及重吸收堿 （ HCO3－ ）對(duì)酸堿平衡進(jìn)行調(diào)節(jié) 調(diào)節(jié)方式 近端腎小管 泌 H＋ 遠(yuǎn)端腎小管泌 H＋ 重吸收 HCO3－ 腎小管泌 NH4＋ （ NH 3 ） 特點(diǎn)：反應(yīng)較慢，但有很強(qiáng)的排酸保堿效能。鈣與鉀有對(duì)抗作用，緩解 K+對(duì)心肌的毒性。 ④透析療法：腹透或血透。 ECG： T波高尖 診斷： ①根據(jù)病史 ②血鉀 ≥； ③心電圖有輔助診斷價(jià)值 。 神志模糊、感覺(jué)異常和肢體軟弱無(wú)力 嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙之表現(xiàn)。 ?治療： ①積極處理病因； ②根據(jù)血鉀測(cè)定結(jié)