【正文】 。損傷較表淺，術(shù)后血小板則僅短暫粘附，不形成明顯血栓，于一周內(nèi)損傷表面即可形成完整內(nèi)膜；如較深，一周后即形成明顯血小板性血栓。 ? 再狹發(fā)生的決定因素： – 心血管介入術(shù)對(duì)血管內(nèi)皮的損傷在激活凝血系統(tǒng)的同時(shí)，亦可引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞增加合成分泌血栓調(diào)節(jié)蛋白 ( TM) ，使損傷局部TM 濃度增大，抗血栓形成。 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷與心血管介入 ? 介入術(shù)中的內(nèi)皮損傷 – 心血管介入術(shù)主要是機(jī)械刺激血管內(nèi)皮，通過刺、戳、擦、挫和擠壓導(dǎo)致?lián)p傷，損傷灶多呈點(diǎn)片狀，嚴(yán)重者甚至內(nèi)膜剝落分離，形成內(nèi)膜瓣，當(dāng)內(nèi)膜分離后，若被導(dǎo)管繼續(xù)損傷擴(kuò)大而伴發(fā)急性血栓形成時(shí)可出現(xiàn)內(nèi)膜卷曲。 ? 治療： – 采用有效 的手段保護(hù)舒縮功能的平衡，會(huì)對(duì)心肌缺血后的再灌注、損傷起到保護(hù)性效應(yīng)。 – 心肌梗塞早期監(jiān)測(cè)血漿中 內(nèi)皮素水平的變化具有重要意義。 – 實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈狹窄及冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮受 損的動(dòng)物模型中血栓素 A 5HT及 ADP在促血小板 聚集引起的內(nèi)皮損傷中起重要作用。這種失衡，又進(jìn)一 步引起組織缺血、缺氧。 ? CHF時(shí) EC受損機(jī)制 – 心衰發(fā)生前，血壓升高、切變應(yīng)力增大，造成內(nèi)皮受損； – 腎素 血管緊張素系統(tǒng)活性增高，一方面收縮血管，另一方面又增強(qiáng)內(nèi)皮素縮血管作用，促進(jìn)其合成。 ? 臨床研究 – CHF病人外周血管 Ach介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張受損，導(dǎo)致病人外周血管阻力的增強(qiáng)。 – 糾正內(nèi)皮功能失調(diào)是研制抗高血壓藥物的新思路和有發(fā)展前途的方向。 – 抗氧化作用延長(zhǎng) NO在血管壁內(nèi)的存在時(shí)間。 糾正 VEC功能失調(diào)在高血壓治療中的意義 ? 糾正 VEC功能失調(diào)的主要措施 – 增加內(nèi)皮源性舒張因子 NO的產(chǎn)生或協(xié)同其作用 。 – 抗高血壓藥物治療使血壓降低到正常水平后，可使血管的內(nèi)皮依賴性 舒張反應(yīng)轉(zhuǎn)為正常 。 ? 機(jī)制： – 由于血流切應(yīng)力及血流搏動(dòng)過強(qiáng)剌激 EC， 造成細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)改變 ， 功能失調(diào)： 內(nèi)皮舒張因子 NO的合成減弱或喪失 ， 內(nèi)皮收縮因子 ET等的合成增多 ， 血管壁重構(gòu)阻隔 NO發(fā)揮作用 ， 并因此導(dǎo)致內(nèi)皮依賴性舒張反應(yīng)減弱 ， 血管痙攣性收縮 ， 血壓進(jìn)一步升高 ， 造成惡性循環(huán) 。 – 人患高血壓 時(shí)，血管內(nèi)皮功能也出現(xiàn)失調(diào)現(xiàn)象。 高血壓 ? 高血壓以外周血管阻力增加為特征。 AS中內(nèi)皮源性細(xì)胞因子的參與 ? 損傷后的內(nèi)皮細(xì)胞能合成分泌若干類別的細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)血管的多項(xiàng)功能，進(jìn)而可能影響 AS損傷的發(fā)生、發(fā)展和復(fù)雜化的全過程。 ? 氧化型 LDL對(duì) eNOS的 RNA表達(dá)具有直接的抑制效應(yīng)。 內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是 AS的始動(dòng)環(huán)節(jié) ? 致 AS的危險(xiǎn)因素均可導(dǎo)致冠脈內(nèi)皮的功能障礙。 – 自分泌或旁分泌方式作用的 細(xì)胞因子的參與 ， 其對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響在 AS過程中具有十分重要的地位 。 ? 在整個(gè) AS的發(fā)展過程中 ， 內(nèi)皮細(xì)胞的功能改變具有重要的作用 。 AS過程中的內(nèi)皮細(xì)胞 ? 內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是 AS的 始動(dòng)環(huán)節(jié) – 關(guān)于 AS的發(fā)生學(xué) ， 主要有兩種學(xué)說 ， 即脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說和內(nèi)皮細(xì)胞損傷 反應(yīng)學(xué)說 。 斑塊含大量脂質(zhì)、泡沫細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、增殖的平滑肌細(xì)胞，以及基質(zhì)成分。心血管慶病的基因治療探索中，就是以改變血管 EC的功能為手段。 ? 應(yīng)用 冠脈內(nèi)血管超聲 來直接觀察冠狀動(dòng)脈在剌激物作用下 (乙酰膽堿輸入 ) 的內(nèi)徑變化。 其他檢測(cè)方法 ? 應(yīng)用 正電子發(fā)射斷層描記術(shù) ( PET) ，可對(duì)冠脈內(nèi)血流及內(nèi)皮細(xì)胞的新陳代謝進(jìn)行定量分析。 ? 受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞還可釋放 vWF因子及 ICAM。 其他內(nèi)皮功能標(biāo)志物的檢測(cè) ? ET在血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，產(chǎn)生增多。 ? 方法： – 應(yīng)用液體閃爍計(jì)數(shù)儀測(cè)定同位素標(biāo)記的精氨酸生成胍氨酸的量可反映 NOS的活性。 ? 檢測(cè)方便，靈敏度高，但僅用于測(cè)定細(xì)胞內(nèi)的 cGMP，易受其他因素影響，特異性不高，近年應(yīng)用較少。 cGMP測(cè)定法 ? 原理： – NO能激活細(xì)胞內(nèi)的可溶性鳥苷酸環(huán)化酶，從而使 cGMP產(chǎn)生增多，由于 cGMP充當(dāng)了 NO的第二信使，故可通過測(cè)定cGMP濃度來反映 NO的生產(chǎn)量。 ? 應(yīng)用： 可測(cè)定血液，組織，細(xì)胞培養(yǎng)液，尿液等的 NO含量。 ? 方法： – 亞硝酸鹽可與 Griess試劑發(fā)生重氮化反應(yīng)，產(chǎn)物通過比色法測(cè)定；測(cè)定硝酸鹽時(shí)先以金屬或其他還原劑將其還原為亞硝酸鹽后再與 Griess試劑發(fā)生反應(yīng)。37:294A 0%5%10%15%20%25%4% 4% 8% 8%C HD Ev entsC V Ev ents 5 Yr CHD Events CAD Patients According to Brachial Artery FMD 0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%P T C A C A BG MI ANY EV EN TF M D 10%F M D 10%Neuntfeufl T et al, Am J Cardiol 2022。 ? 簡(jiǎn)便易行，重復(fù)性好，無創(chuàng) Flowmediated dilatation (FMD) ? Is defined as an endotheliumdependent process that reflects the relaxation of a conduit artery when exposed to increased flow and, thereby, increased shear stress. ? An impaired FMD response reflects endothelial dysfunction. ? A temporary increase in shear stress can be induced by increasing the local blood flow, the socalled “reactive hyperemia”. ? An abrupt decrease in vascular resistance mediated by the EDNO caused FMD. Tousoulis D, et al., Heart 2022: 91: 553558. The genesis of FMD Moens, et al., Chest 2022。 ? 高分辨率的血管外超聲檢測(cè)肱動(dòng)脈的內(nèi)皮依賴性舒張功能與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有很好的相關(guān)性。 RR of CVA – CBFR to Ach 01020304050607080901 s t Q tr 2 n d Q tr 3 r d Q tr 4 th Q trEa s tW e s tN o r th02468101214 108% 44108 % 1444% 14%CBF Increase with ACh Relative Risk of CVA/TIA Targonski PV et al, Circulation 2022。 – 由于內(nèi)皮功能受損， NO 釋放障礙，血管平滑肌細(xì)胞失去舒張因子的作用，而對(duì)乙酰膽堿產(chǎn)生直接反應(yīng)所致。 Can We Measure Endothelial Function ?? Key points for evaluating ED. Tousoulis D, et al., Heart 2022。 ? 表現(xiàn)： – 糖尿病病人微循環(huán)中出現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙并可能引起組織缺血。 糖尿病 ? 證據(jù)： – 糠尿病的兩種類型 胰島素依賴型和非胰島素依賴型均有血管擴(kuò)張缺陷。 高膽固醇血癥 ? 喂食膽固醇的動(dòng)物在動(dòng)脈粥樣硬化損害發(fā)生前后都有內(nèi)皮依賴性血管舒張功能異常。 ? 高血壓給予乙酰膽堿后血管擴(kuò)張反應(yīng)減低。 高血壓 ? 無論高血壓病人還是高血壓動(dòng)物模型，其內(nèi)皮依賴性舒張功能均下降，而內(nèi)皮依賴性收縮功能卻增高。 ? 目前臨床上主要通過測(cè)定血管對(duì)藥理學(xué)或機(jī)械性刺激所引起的“血管內(nèi)皮細(xì)胞依賴性舒張反應(yīng)”來研究和評(píng)價(jià)血管內(nèi)皮功能，內(nèi)皮功能正常的動(dòng)脈在血流增加時(shí)因