【正文】 三、輸血程序： 患者需輸血時，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真填寫輸血申請單，與血標(biāo)本和輸血證明單同時送輸血科。 冷沉淀適應(yīng)證：兒童或成人輕型甲型血友病，先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥。不得盲目以血漿做為營養(yǎng)劑或用來增強(qiáng)抵抗力。血漿代用品可選用晶體溶液（生理鹽水、林格氏液等）或膠體溶液（低分子右旋糖酐、 6％羥乙基淀粉等），必要時才考慮輸注全血。凡在我院輸血者，其病歷中必須有輸血協(xié)議書，并附在指定的位置，否則此病歷判為丙級病歷。 醫(yī)院規(guī)定輸血（包括輸各種成分血）前，主治醫(yī)師必須向病人或其家屬說明輸血可能引起的不良反應(yīng)和感染經(jīng)血傳播疾病的可能，取得患者或家屬同意并在輸血協(xié)議上簽字后，方可輸血。 申請輸血量， 1600mL時，請申請科室主任簽字，并通知輸血科：申請輸血量＞ 2020mL時，訪申請科室主任簽字后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)并通知輸血科；申請輸血量＞ 4000mL時，應(yīng)由分管院長批準(zhǔn)＜急診搶救 除外）。合理、有效的輸血及確保輸血安全，參照衛(wèi)生部 1999年 1月《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，我院特制定臨床用血規(guī)定。 病區(qū)要注意通風(fēng)換氣并嚴(yán)格按安徽省衛(wèi)生廳《醫(yī)院消毒隔離工作指南》執(zhí)行。 術(shù)后病人發(fā)現(xiàn)患有傳染性非典型肺炎（術(shù)后 2周內(nèi)），應(yīng)對手術(shù)室進(jìn)行全面消毒。 病區(qū)其他住院病人就地隔離，密切觀察二周，排除傳染性非典型肺炎或疑似病例可能后，可予出院。 院傳染性非典型肺炎防治辦公室組織專家進(jìn)行會診，經(jīng)明確診斷， 將按程序上報并撥打 120將傳染性非典型肺炎病人轉(zhuǎn)到定點醫(yī)院。 市一院病區(qū)發(fā)現(xiàn) SARS 病人處理預(yù)案 全體醫(yī)護(hù)人員要提高認(rèn)識，熟練掌握傳染性非典型肺炎的臨床特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則和防護(hù)措施，切實做到早發(fā)現(xiàn)、早上報、早隔離、早治療。 32 排除類藥物指某些僅限用于特殊情況或與現(xiàn) 用藥物相比無任何優(yōu)點者，所有新藥都應(yīng)自動進(jìn)入此類，除非經(jīng)藥事委員會確定其在治療中的地位后可考慮使用。 處方有一定限制的藥物某些藥物應(yīng)用時較易引起耐藥菌產(chǎn)生，或價格昂貴，或毒性較大者，可對處方采取不同的限制措施。 下列情況之一可 選用二、三線藥物：（ 1）病情較嚴(yán)重：（ 2）免疫功能低下（ 3）肝切除病人（ 4）臟器穿孔；（ 5）嚴(yán)重污染傷口；（ 6）?？茣\意見。（附：抗菌藥物的三線分類） 抗菌藥物分級使用制度： 一線藥物為首選藥物： 二線藥物為次選藥物； 三線藥物為備用藥物，不可濫用。 另外，臨床各科室要建立管理小組，定期檢查科室用藥情況，及時送檢標(biāo)本 和分析藥敏結(jié)果，指導(dǎo)臨床用藥。 監(jiān)督臨床抗菌藥物應(yīng)用管理制度的實施，并與醫(yī)療質(zhì)量督查獎懲辦法相結(jié)合。 實行抗菌藥物應(yīng)用分線及管理，開展臨床應(yīng)用調(diào)查和質(zhì)控，監(jiān)測抗菌藥物不良反應(yīng)，努力提高用藥水平。 指導(dǎo)開展抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)科研工作。嚴(yán)格控制昂貴的新抗菌藥物進(jìn)入臨床。 組織臨床抗菌藥物應(yīng)用專題討論、專題查房和應(yīng)用會診，參與醫(yī)院感染病人應(yīng)用抗菌藥物疑難問題的解決。 二、合理應(yīng)用抗菌藥物的組織與管理 （一）管理組織與職能 合理應(yīng)用抗菌藥物工作由院長領(lǐng)導(dǎo)下的 醫(yī)院藥事管理委員會和醫(yī)院感染管理委員會共同負(fù)責(zé)承擔(dān)，同時成立 “ 抗菌藥物應(yīng)用與管理專家咨詢組 ” 和 “ 抗菌藥物管理小組 ” 。 （ 5） 腎毒性藥（頭孢 1代、兩性霉素、多粘菌素等）不宜與腎排泄藥（氨基糖苷類、 31 萬古霉素、四環(huán)素類）聯(lián)用。 （ 3） 紅霉素與潔霉素不聯(lián)用，因拮抗競爭細(xì)胞核蛋白 50s亞基，產(chǎn)生拮抗作用。尤以氨基糖甙類。 禁止以下有害無益的聯(lián)用。 （ 7） 四環(huán)素類、紅霉素類與必嗽平聯(lián)用。 （ 5） 萬古霉素、慶大霉素、妥布霉素聯(lián)用治療腸球菌、金葡菌感染及偽膜性腸炎有協(xié)同作用。 （ 4） 226。 （ 3） 青霉素與鏈霉素聯(lián)用于草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎。 （ 2） TMP－ SMZ聯(lián)用。 聯(lián)合用藥應(yīng)選擇有協(xié)同或相加作用的組合，多數(shù)病人宜二聯(lián)用藥，一般不采用三聯(lián)及以上用藥方案。（ 4）較長期用藥可能產(chǎn)生耐藥性者，如結(jié)核病。（ 2）單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，如感染性心內(nèi)膜炎。 （三）聯(lián)合應(yīng)用原則： 抗菌藥物的聯(lián)合療法僅適用于臨床少數(shù)情況，須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。 （ 3） 手術(shù)完畢回病房或 ICU后應(yīng)再給一劑足量抗菌藥物或分次給藥，但最多不超過72小時。預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的方法： （ 1） 在麻醉誘導(dǎo)期或手術(shù)前 30－ 60分鐘給予一次足量的抗菌藥物，以保證在手術(shù)中血液及組織內(nèi)有足夠的藥物濃度。 （ 3） 對致病菌和易于腸道易位的革蘭氏陽性菌和陰性需氧菌、真菌有強(qiáng)大殺菌活力的藥物。 直腸、結(jié)腸手術(shù)病人在術(shù)前進(jìn)行選擇性腸道去污時的原則： （ 1） 口服不吸收。 盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物，不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物膀既沖洗，眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮膚科的局部用藥應(yīng)選用新霉素、磺胺醋酰鈉、磺胺嘧啶銀 、甲磺滅膿等非常用藥物。 只能針對某一種或兩種最可能的細(xì)菌進(jìn)行預(yù)防用藥，不能無目的的應(yīng)用多種藥物預(yù)防多種感染。 （二）預(yù)防性應(yīng)用原則： 必須目的明確，針對性強(qiáng)，選用對微生物影響面小的窄譜抗菌藥物?？紤]有些細(xì)菌對藥物反應(yīng)有逆反應(yīng)效應(yīng)現(xiàn)象，不提倡抗菌藥物的超大劑量沖擊療法。 （ 3） 病毒性感染和發(fā)熱原因不明者，除病情危急或并發(fā)細(xì)菌感染外，不宜輕易用抗菌藥物。 下列情況抗菌藥物的應(yīng)用要嚴(yán)加控制或盡量避免： （ 1） 為防止多種細(xì)菌侵入而采取預(yù)防性用藥，可發(fā)生耐藥菌繼發(fā)感染，增加藥物的不良反應(yīng)，需嚴(yán)加控制。在治療細(xì)菌感染時，必須充分認(rèn)識人體免疫功能的重要性。通常每日量分 24次給予，一般連續(xù)應(yīng)用至病人體溫正常、癥狀消退后 3－ 4天：局部病灶時，需持基本吸收后停藥；急性感染臨床療效欠佳者，應(yīng)在用藥后 48－ 72小時考慮調(diào)整用藥。 制定個體化的綜合給藥方案。 掌握抗菌藥物的抗菌活性、藥物動力學(xué)特 性、適應(yīng)癥和不良反應(yīng)。使用抗菌藥物之前，首先應(yīng)明確診斷再選用藥物。 一、合理應(yīng)用抗菌藥物的原則合理應(yīng)用抗菌藥物是指在明確指征下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程以達(dá)到殺滅致病微生物、控制感染的目的，同時防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。 29 抗菌藥物應(yīng)用原則與管理辦法 各科室：為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行省衛(wèi)生廳制定的《安徽省抗菌藥物應(yīng)用原則及管理辦法》，更好地發(fā)揮抗菌藥物的治療作用，最大程度地減 少、避免抗菌藥物的毒副作用，預(yù)防和降低院內(nèi)感染的發(fā)生，結(jié)合我院的實際情況，現(xiàn)制定市一院抗菌藥物使用原則及管理辦法。予以表彰的也同時予以物質(zhì)獎勵和通報表揚(yáng)。 一次性使用無菌醫(yī)療用品，凡未履行采購、驗收、保管、使用及督查等各環(huán)節(jié)的管理規(guī)定者，因任何一環(huán)節(jié)被省市衛(wèi)生行政部門查處、點名或新聞曝光的，追究責(zé)任人及科主任責(zé)任，根據(jù)情節(jié)輕重，除全院通報批評外，還將與當(dāng)年個人評先、評優(yōu)、晉級、晉升，年終考核掛鉤，并將扣罰 10－ 50％當(dāng)月獎金。 醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)定期定區(qū)抽檢醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒劑和一次性使用無菌醫(yī)療用品的監(jiān)測。 臨床醫(yī)師和醫(yī)院感染專職醫(yī)師，必須認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告規(guī)定，按時逐級如實通報醫(yī)院感染流行和暴發(fā)趨勢或事實，及時采取部頒控制措施，確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。 醫(yī)院感染專職醫(yī)師必須認(rèn)真進(jìn)行回顧性調(diào)查，及時查看每月出院歸檔病歷，匯總、統(tǒng)計、分析全院感染率、各科室感染率、各系統(tǒng)疾病感染率、各種危險因素感染率、感染致死率、細(xì)菌學(xué)送檢率、抗生素使用率和醫(yī)院感染漏報率，并于每月 20日前向衛(wèi)生廳上報全院監(jiān)測資料。認(rèn)真對照醫(yī)院感染診斷原則和標(biāo)準(zhǔn)，及時、準(zhǔn)確地登記、記錄 每一例醫(yī)院感染病例。在發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的 24小時之內(nèi)，由病人經(jīng)治醫(yī)師報告醫(yī)院感染管理科，并及時送病原菌檢查，采取針對性治療措施。自病人入院后 24小時之內(nèi)及時填寫 “ 醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查表 ” ，認(rèn)真填寫易感因素，隨時記錄侵入性操作和調(diào)查者姓名。 醫(yī)院感染病例監(jiān)控制度 為了保證醫(yī)院感染監(jiān)控：作有規(guī)律地進(jìn)行，監(jiān)測資料有效，定期分析、應(yīng)用，根據(jù)部頒《醫(yī)院感染管理規(guī)范》， 結(jié)合本院實際，制定以下監(jiān)控制度。 臨床護(hù)理工作必須有專人定期自覺執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。 臨床護(hù)理工作必須有專人定期自覺執(zhí)行消毒滅菌效果監(jiān)測。 臨床醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行二級甲等醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院感染病例細(xì)菌培養(yǎng)的要求，及 時送細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本。 按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，必須做好醫(yī)院感染病例監(jiān)測，消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作。 醫(yī) 院感染管理科負(fù)責(zé)就所購一次性使用無菌醫(yī)療用品的索證、儲存、抽檢，對藥劑科和設(shè)備科等采購部門進(jìn)行督查。對用后的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品，按醫(yī)院廢物袋分類管理要求處理。 臨床科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不凈等。 供應(yīng)室對全院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)執(zhí)行質(zhì)量監(jiān)測和一對一更換制度。 設(shè)備科對所購一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)建立嚴(yán)格的索證、抽檢、驗收、登記制度。 一次性使用無菌醫(yī)療用品管理規(guī)定 醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備科統(tǒng)一集中采購，科室不得自行購入。 對于在診療過程中，有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條所列條款之一的，嚴(yán)格按照法律進(jìn)行懲處，給醫(yī)院造成的損失控上述規(guī)定執(zhí)行。 對于違反診療規(guī)范、技術(shù)常規(guī)，侵害患者權(quán)益，損害醫(yī)院利益的，除按有關(guān)法規(guī)懲處外，所增加的醫(yī)藥費(fèi)用及其它經(jīng)濟(jì)損大與責(zé)任人、責(zé)任科室掛鉤，具體為： 1）所增加的醫(yī)藥費(fèi)，個人承擔(dān) 50 ％，科室承 擔(dān) 30 ％。 手術(shù)醫(yī)師等級制度必須嚴(yán)格執(zhí)行，由醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院組織定期及隨時檢查或抽查如有違反本制度者按醫(yī)療質(zhì)量督查處罰措施予以處罰。 危重、疑難手術(shù)需在副主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師以上人員指導(dǎo)下、由主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行。 四類手術(shù)主刀須由副主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上人員進(jìn)行。 二類手術(shù)主刀由主治醫(yī)師進(jìn)行或主治醫(yī)師指導(dǎo)下由住院醫(yī)師完成。維護(hù)病人權(quán)益的相關(guān)措施為了更好地貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例人提高醫(yī)療質(zhì)量，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，最大程度地保障病人的權(quán)益，我院提倡“以病人為中心”，在診療活動中，圍繞尊重和維護(hù)病人權(quán)益，特制定以下措施： （ 1） 開展病人選醫(yī)生活動，落實病人的就診選擇權(quán)； （ 2） 開辟“綠色通道”，保障患者生命權(quán)； （ 3） 關(guān)心、愛護(hù)、尊重病人，維護(hù)患者的隱私權(quán)； （ 4） 對于手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)操作、特殊治療，患者有知情同意權(quán)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如實告卻并完善書面簽字手續(xù)； （ 5） 患者對于診療服務(wù)有參 與權(quán)、選擇權(quán)，在診療活動中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險及影響病情轉(zhuǎn)歸的事項如實告知患者，對患者的疑問、咨詢應(yīng)耐心解答； （ 6） 對于實驗性診療活動，需征得患者本人同意并簽署知情同意書后，報經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可進(jìn)行。 4. 醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室隨時核對危重病人上報表，檢查落實情況，并隨時了解病房醫(yī)生對危重病人的掌握情況。 2. 應(yīng)詳細(xì)填寫危重病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、科室、住院號、床號、入院（就診）日期、病危日期、簡要病史、診斷、上報日期、上報醫(yī)生簽名。具體如下： 1. 病房和急診的危重病人必須在 6 小時內(nèi)填寫危重病人上報表，及時上報醫(yī)務(wù)科。 6. 對于開展的新技術(shù)、新項目，須提供相應(yīng)的技術(shù)設(shè)備、技術(shù)力量、經(jīng)培訓(xùn)的人員、用房等具體條件，并經(jīng)院技術(shù)委員會討論同意后方可開展。 4. 須充分估計項目開展所帶來的風(fēng)險、意外及不良反應(yīng)，有相應(yīng)的處理預(yù)案及防范措施。 2. 新技術(shù)、新項目應(yīng)具備科學(xué)性、先進(jìn)性 及實用性，能產(chǎn)生較好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。 24 新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度 為進(jìn)一步提高醫(yī)院的綜合實力，保證開展新技術(shù)、新項目的安全性、適宜性、科學(xué)性，全面進(jìn)行規(guī)范化管理，特制定醫(yī)院新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度。 4. 在診療過程中，有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條所 列條款之一的，嚴(yán)格按照法律進(jìn)行懲處，給醫(yī)院造成的損失按上述規(guī)定執(zhí)行。 2. 違反診療規(guī)范、技術(shù)常規(guī)，侵害患者權(quán)益，損害醫(yī)院利 益的，除按有關(guān)法規(guī)懲處外，所增加的醫(yī)藥費(fèi)用及其它經(jīng)濟(jì)損失與責(zé)任人、責(zé)任科室掛鉤，具體為： 1） 所增加的醫(yī)藥費(fèi)，個人承擔(dān) 5 0％，科室承擔(dān) 3 0％。 23 醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷懲處辦法 醫(yī)務(wù)人員在履行崗位職責(zé)，實施診療行為過程中，違反醫(yī)療規(guī)章制度，違反操作常規(guī)以及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《市一院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理措施》者，將按下述條款予以處罰。 8. 醫(yī)務(wù)科定期對科室單病種登記本和質(zhì)量進(jìn)行檢查，對存在問題協(xié)調(diào)解決，對單病種質(zhì)量控制較好的 科室給予獎勵，對質(zhì)控較差的科室給予處罰并限期整改。 6. 科主任要根據(jù)單病種統(tǒng)計資料，定期組織本科室質(zhì)控小組人員討論、分析各指標(biāo)，提出問題，分析原因，提出改進(jìn)措施并有記錄備查。 4. 單病種疾病的診斷依據(jù)、療效標(biāo)準(zhǔn)判斷應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部編的《單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。 3. 每季度對單病種質(zhì)量進(jìn)行一次統(tǒng)計，內(nèi)容包括：病種名稱、例數(shù)，出、入院診斷符合率，手術(shù)前、后診斷符合率，臨床、病理診斷符合率，治療效果（治愈率、好轉(zhuǎn)率、