【正文】 。 心律失常發(fā)生的原因由哪些 ？ 。 少數(shù)遲后除極引起的室性心動過速 。 五、 其他類藥 腺 苷 Adenosine 【 藥理作用 】 在心房 、 竇房結(jié)及房室結(jié) ， 與 adenosine A1受體結(jié)合而激活 ACh敏感的鉀通道 ， 使 K+外流增加 ， 縮短 APD， 使心肌細胞膜超極化而降低自律性 抑制 Ca2+內(nèi)流 ， 延長房室結(jié)的 ERP、 減慢房室傳導(dǎo)以及抑制交感神經(jīng)興奮引起的遲后除極 ，從而發(fā)揮抗心律失常作用 。 【 臨床應(yīng)用 】 主要適應(yīng)證是預(yù)防陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)作以及減慢房顫患者的心室率 。 目前尚未證實鈣拮抗藥能夠降低心肌梗死恢復(fù)期患者的死亡率 。 Ⅳ 類藥 鈣拮抗藥 阻滯鈣通道 ， 作用于慢反應(yīng)細胞 ， 如竇房結(jié)和房室結(jié) 。 索他洛爾 sotalol： 是 IIamp。 ?此外 ， 長期用藥 ， 少數(shù)人可發(fā)生甲狀腺功能亢進或減退 。 ?最為嚴重的是肺間質(zhì)纖維化 ， 有致死的報道 。低血壓和心動過緩是靜脈注射給藥后常見的不良反應(yīng) 。 【 臨床應(yīng)用 】 ?該藥心臟的毒性較小 。 對室性期前收縮 、 室性心動過速的療效可達80％ 左右 。 各種室上性和室性心律失常以及預(yù)激綜合征 。 ?該藥在心肌的作用部位廣泛 ， 為廣譜抗心律失常藥 。 ?阻滯鉀通道 （ 如 Ikr等 ） ， 明顯延長 APD及ERP。 延長 EPR可以取消折返 ， 抑制異常沖動 ，但可能導(dǎo)致心電圖 QT間期延長 ， 引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常 。 5. 可用于預(yù)激綜合征及 QT延長綜合征引起的心律失常 。 3. 對心房纖顫 、 心房撲動 ， 多數(shù)僅減慢其心室率 。 1. 對竇性心動過速 ， 尤其與交感神經(jīng)過度興奮有關(guān)的效果較好 。 對房室結(jié)ERP有明顯的延長作用 。 它們具有抗心肌缺血等作用 ， 可改善心肌病變 ， 防止嚴重心律失常及猝死 ， 降低心肌梗死恢復(fù)期病人的死亡率是其特點 。 抗心律失常作用譜類似于 quinidine，適用于室上性及室性期前收縮 、 心動過速及預(yù)激綜合征伴發(fā)心動過速或心房纖顫者 。 能降低浦肯野纖維及心室肌的自律性 ，延長 APD和 ERP， 明顯減慢傳導(dǎo)速度 。 本類藥安全范圍窄 ， 有較明顯的致心律失常作用 ， 增高病死率 ， 應(yīng)予注意 。 顯著 0相上升速率和幅度 ， 對傳導(dǎo)的抑制作用最為明顯 。 口服 ) 苯妥英鈉 Phenytoin sodium 能與強心苷競爭 Na+/K+ATP酶 ， 并改善強心苷中毒引起的房室傳導(dǎo)阻滯是其特點 。 超量可致驚厥 、 心臟驟停 。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭昏 、 興奮 、 嗜睡 、 語言與吞咽障礙 ， 嚴重者可有短暫視力模糊 、 肌肉抽搐 、 呼吸抑制 。 特別適用于危急病例的急救。 對急性心肌梗死患者的室性心律失?？勺鳛槭走x藥。 縮短 APD和相對延長 ERP 促 K+外流而縮短 APD和 ERP， 且縮短 APD更為顯著 ， 故相對延長 ERP，有利于消除折返而抗心律失常 。 改善傳導(dǎo)性 在心肌缺血時 ， 抑制 0相 Na+內(nèi)流而減慢傳導(dǎo) 。 主要作用于心室肌和希 浦肯野纖維系統(tǒng) 。 能降低自律性 ， 對傳導(dǎo)的影響比較復(fù)雜 。 IB類 鈉通道阻滯藥 在 0相除極時結(jié)合于開放狀態(tài)的鈉通道 。 【 不良反應(yīng) 】 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速 其他 IA類藥物 普魯卡因胺 procainamide 1. 對心臟的直 、 間接作用與奎尼丁相似但弱 。 心血管方面包括低血壓 、 心力衰竭 、 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 。 雖然目前對房顫和房撲的治療多采用電轉(zhuǎn)律法 ， 但 quinidine仍有應(yīng)用價值 ， 此外也可用于防止電轉(zhuǎn)律后的復(fù)發(fā) 。 此外 ， 該藥減少 Ca2+內(nèi)流 ， 具有負性肌力作用 。 3. 延長 ERP 抑制 3相 K+的外流和 2相 Ca2+的內(nèi)流 ， 延長 APD和 ERP。 從而抑制異位起搏點 2. 減慢傳導(dǎo) 抑制０相 Na+內(nèi)流降低 ， 降低 0相上升速率 。 它們在心肌的作用部位廣泛 。 室性 輕微 苯妥英鈉 輕度阻 Na+內(nèi)流 177。 3） 一般認為 ERP 對 APD的比值 （ ERP/ APD）在抗心率失常作用中有一定意義 。 延長不應(yīng)期 ， 終止及防止折返的發(fā)生 ： 1） 延長 APD、 ERP ， 但延長 ERP更為顯著 。 減少后除極與觸發(fā)活動 ：早后除極 —鈣拮抗劑 ；遲后除極 —鈣拮抗劑和鈉通道阻滯劑 。 插入圖 3413， P1148 促成折返的形成因素 ① 心肌組織在解剖上存在環(huán)形傳導(dǎo)通路； ② 在環(huán)形通路的某一點上形成單向傳導(dǎo)阻滯 ， 使該方向的傳導(dǎo)中止 ， 但在另一個方向上 ， 沖動仍能繼續(xù)傳導(dǎo)； ③ 回路傳導(dǎo)的時間足夠長 ， 逆行的沖動不會進入單向阻滯區(qū)的不應(yīng)期； ④ 鄰近心肌組織 ERP長短不一 。 2. 沖動傳導(dǎo)障礙 （ 1） 單向性傳導(dǎo)障礙 ：傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯、單向傳導(dǎo)阻滯。 后除極 ? 早后除極 (EAD,early..)： 發(fā)生在完全復(fù)極之前的 2或 3相中 ， 主要是由于 Ca2+內(nèi)流增多所引起的 。 一般膜電位大 ， 0相上升速度快 、振幅大 ， 傳導(dǎo)速度就快；反之則傳導(dǎo)減慢 。 ? 竇房結(jié)、房室結(jié)和有病變的快反應(yīng)細胞的去極，由 Ca2+內(nèi)流所致，去極速度慢，傳導(dǎo)速度也慢，靜息電位低（ 40～ 70mV），屬慢反應(yīng)細胞，其動作電位稱為 慢反應(yīng)電位 。 正常心肌的電生理 快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動 ?心肌及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)細胞的膜電位較大 （ 負值較大 90mV） ， 除極速率快 ， 傳導(dǎo)速度也快 ，呈快反應(yīng)電活動 ，其除極由 Na+內(nèi)流所促成； ?竇房結(jié)和房室結(jié)細胞膜電位小 （ 負值較小 60mV） ，除極慢 ， 傳導(dǎo)也慢 ，呈慢反應(yīng)電活動 ，除極由 Ca2+內(nèi)流促成 。 有效不應(yīng)期 ?復(fù)極過程中膜電位恢復(fù)到 60至 50mV時 ， 細胞才對刺激發(fā)生可擴布的動作電位 。 IK1) Outward Cl current ICl 心律失常 心臟沖動形成和傳導(dǎo)異常所致心動節(jié)律和頻率的異常 ， 此時心房 、 心室正常激活和運動順序發(fā)生障礙 。 IKr。 ↓ 竇房結(jié)起搏 ↓ 房室傳導(dǎo) 心房不應(yīng)期縮短 心室肌細胞 AP的形成 Rapid inward Na+ current ( INa) 0 INa Membrane Na+ /K+ ATPase Na+ K+ 2 ICa Slow inward Ca++ current ICa 1 ITo 3 IKr IKs IKur IK1 4 IK1 Outward K+ currents (ITo。 GLUT2 離子通道功能 Ach敏感鉀通道 MR Ach K+ + + + Ach敏感鉀通道 Ach與 M受體結(jié)合 激活A(yù)ch敏感鉀通道 K+外流 動作電位復(fù)極加快、細胞膜超極化 自律性下降。 Ach, Iso A B 二、配體門控離子通道 1. 乙酰膽堿激活的鉀通道 （ acetylcholineactivated K+ channel, kAch） 2. ATP敏感鉀通道 (ATPsensitive K+ channels, kATP) 3. 鈣離子激活的鉀通道 (Ca2+activated K+ channels, Kca 離子通道功能 ATP敏感鉀通道 ∵ ∵ ∵ ∵ Glucose Glucose G6P Metabolism Signals ATP/ADP KATP Channel K+ + + Ca2+ Ca2+ ∵ ∵ ∵ Secretory granules 磺酰脲類口服降糖藥 抑制 ATP敏感鉀通道， 促進胰島素分泌。 A B （ inward rectifier K channel, Ik1） 參與動作電位 3相復(fù)極晚期及 4相靜息膜電位的維持 ,在 60mv時 Ik1激活 （ 四 ） 起搏電流 （ pacemaker current, If）允許 Na+、 k+通透 , 在膜電位再 50mV時被激活 ，是竇房結(jié) 、 房室結(jié)和希普系統(tǒng)自律細胞的起搏電流之一 SA node (mV) 0 50 No inwardrectifier K+ channels Ca2+ K+ If 離子通道功能 起搏電流 (If) –35 mV –8