【正文】 ? 中國(guó)醫(yī)改已歷經(jīng)滄桑，多方利益 20年博弈 趨于“多贏” ? 民意與智慧將改變醫(yī)改和“醫(yī)藥分開(kāi)”的命運(yùn) ? 它需要我們凝聚共識(shí)，化解矛盾，排除阻力 – 在“一步一個(gè)腳印”中 穩(wěn)步前行 2022/2/8 107 謝謝！請(qǐng)批評(píng)指正！ 聯(lián)系方式 ? 通訊地址： ? 230001 合肥市廬江路 17號(hào) ? 安徽省立醫(yī)院藥劑科 187。 重慶“惠民行動(dòng)” 187。 武漢“北湖模式” 187。 上?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)” 187。 宿遷“市場(chǎng)化改革” 187。 該模式彌補(bǔ)了前兩個(gè)模式的最大缺陷，打破了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品消費(fèi)的壟斷，切斷了醫(yī)藥之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，因而具有明顯的改革效果 （ 1）何謂“剝離模式” 2022/2/8 92 （ 2）試點(diǎn)成效 ? ① 有利于 規(guī)范 醫(yī)師 處方行為 ? 在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中，醫(yī)師不但具有信息優(yōu)勢(shì)，而且還扮演了間接的藥品提供者和顧問(wèn)代理人的雙重角色 ? 因此，他們有條件誘導(dǎo)病人的藥品需求 ? 事實(shí)上，由于與直接的藥品提供者醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有利益一致性，他們也有動(dòng)機(jī)誘導(dǎo)需求 – 另外，我國(guó)的“醫(yī)藥合業(yè)”模式，使醫(yī)師的人力資源價(jià)值得不到應(yīng)有尊重和體現(xiàn)，只能以藥補(bǔ)醫(yī)，這從機(jī)制上最終誘導(dǎo)了醫(yī)師開(kāi)高價(jià)藥、大處方等不規(guī)范行為 – 實(shí)行剝離模式，可以完全切斷醫(yī)師與直接的藥品提供者在經(jīng)濟(jì)利益上的聯(lián)系，確保醫(yī)師以病人為中心，以安全、經(jīng)濟(jì)、有效為原則，因病施治，對(duì)癥下藥 2022/2/8 93 （ 2）試點(diǎn)成效 ? ② 有利于 規(guī)范 藥品 流通市場(chǎng) ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品消費(fèi)市場(chǎng)的壟斷占整個(gè)藥品銷(xiāo)售市場(chǎng)的80% ? 為了能讓自己的產(chǎn)品進(jìn)入藥房并最終落實(shí)到處方上，許多企業(yè)采取了“帶金銷(xiāo)售”等不正當(dāng)營(yíng)銷(xiāo)方式，其結(jié)果勢(shì)必推動(dòng)醫(yī)藥費(fèi)用上漲 ? 實(shí)行剝離模式，可以切斷醫(yī)師與藥房在經(jīng)濟(jì)利益上的直接聯(lián)系 187。 一是與醫(yī)藥公司合作聯(lián)辦藥店，所有權(quán)歸醫(yī)院，醫(yī)藥公司擁有經(jīng)營(yíng)權(quán)，共同管理 187。目前有 7個(gè)區(qū)縣約 ％的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用 2022/2/8 74 （ 1）何謂“藥房托管” ? 二是 組合式 “藥房托管”模式 ? 其特點(diǎn)是全區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)弱搭配、合理分組，數(shù)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)組團(tuán)式招標(biāo)，再單獨(dú)簽約，保證全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與托管，有 3個(gè)區(qū)縣約 ％的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用 ? 三是 集中式 “藥房托管”模式 ? 將藥房托管與政府部門(mén)采購(gòu)、藥品集中采購(gòu)和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償三者結(jié)合，以區(qū)縣為單位，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥品采購(gòu)權(quán)、購(gòu)藥資金的結(jié)算權(quán)和藥品銷(xiāo)售收益的分配權(quán)委托給政府采購(gòu)中心運(yùn)作，有 3個(gè)區(qū)縣采用 2022/2/8 75 （ 2）試點(diǎn)成效 ? 南京市推行藥房托管試點(diǎn)工作從糾正行業(yè)不正之風(fēng)著手，讓患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)三方都得到了實(shí)惠 ? 使藥品購(gòu)銷(xiāo)利益鏈中的不正當(dāng)獲利者失去了利益空間，取得了積極的 社會(huì)效應(yīng) ? 正因?yàn)樗幏客泄芙?jīng)營(yíng)不是徹底的“一刀切”（將藥房與醫(yī)院徹底剝離），所以措施可能要溫和、平緩得多，改革阻力較小，在一定程度上起到過(guò)渡的作用，醫(yī)院可能更容易接受 ? 而這種模式帶給醫(yī)院、經(jīng)營(yíng)和生產(chǎn)企業(yè)、患者的利益表現(xiàn)為以下 3個(gè)方面 2022/2/8 76 （ 2）試點(diǎn)成效 ? 1）醫(yī)院 ? ① 增加醫(yī)院效益 ? 因?yàn)橥泄芷髽I(yè)不但要給醫(yī)院上繳利潤(rùn)，而且還承擔(dān)藥房、藥庫(kù)的庫(kù)存資金，一定程度上會(huì)降低醫(yī)院的成本，改善了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益 ? 如雨花臺(tái)區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 2022年門(mén)診人次較去年同期上升 55％，收入增長(zhǎng) ％，藥品比例下降 % ? 經(jīng)濟(jì)效益的增長(zhǎng)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力開(kāi)設(shè)愛(ài)心病房、建立惠民門(mén)診、特困救助等一系列公益性讓利活動(dòng)，吸引更多的患者前來(lái)就診 2022/2/8 77 （ 2）試點(diǎn)成效 ? ② 降低藥品費(fèi)用總體水平，遏制商業(yè)賄賂行為 ? 藥品流通中間環(huán)節(jié)減少，在一定程度上切斷藥品“ 利益鏈 ”，減少了大處方和高價(jià)藥的使用 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)由原來(lái)的藥品“ 采購(gòu)員 ”轉(zhuǎn)變?yōu)樗幤凡少?gòu)的“ 監(jiān)督員 ” ? 據(jù)統(tǒng)計(jì)，托管后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均單處方值為，比去年同期下降 ％ 2022/2/8 78 （ 2）試點(diǎn)成效 ? ③ 優(yōu)化 藥劑科工作 內(nèi)容 – 托管后，藥劑科可以從繁雜的藥事事務(wù)中解脫出來(lái)，主要精力放在業(yè)務(wù)拓展和管理上，加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作、開(kāi)展合理用藥、進(jìn)行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、病患者用藥咨詢等工作 ? 把醫(yī)院藥學(xué)工作主要的功能發(fā)揮出來(lái)，提高醫(yī)院整體的診療水平 ? 引入托管企業(yè)的先進(jìn)的管理模式，細(xì)化藥劑科管理，提高管理效率 2022/2/8 79 （ 2）試點(diǎn)成效 ? 2）藥品經(jīng)營(yíng)和生產(chǎn)企業(yè) ? 藥房托管如果能夠良性循環(huán)，可以使藥品生產(chǎn)企業(yè)有一個(gè)穩(wěn)定的市場(chǎng)， 省去 大筆的“公關(guān)”、廣告 費(fèi)用 – 可以使藥品的生產(chǎn)方、流通方和使用方能更好地溝通，減少了流通環(huán)節(jié)，降低了銷(xiāo)售成本，規(guī)范了市場(chǎng)秩序 – 同時(shí)，流通企業(yè)能夠更加直接地了解終端客戶的需求，使得服務(wù)和產(chǎn)品更具針對(duì)性 – 而與此同時(shí)醫(yī)藥流通企業(yè)的市場(chǎng)份額也因有固定銷(xiāo)售渠道而擴(kuò)大 – 一些缺乏實(shí)力的商業(yè)企業(yè)也將在這場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中逐步被淘汰 2022/2/8 80 （ 2）試點(diǎn)成效 ? 3）患者 ? 藥品流通環(huán)節(jié)的減少，藥品進(jìn)價(jià)的降低，使得患者在醫(yī)院可以享受到平價(jià)藥房的藥品價(jià)格或低于同等醫(yī)院藥品的價(jià)格 ? 南京市政府規(guī)定，藥房托管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須從分成中間向群眾 讓利 – 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)， 2022年全市推行藥房托管的二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷(xiāo)售近兩億元，直接從處方上讓利群眾 1000多萬(wàn)元 2022/2/8 81 （ 3）存在問(wèn)題 ? ① 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品購(gòu)銷(xiāo)的 利益紐帶依然存在 ? 由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)選擇藥房托管受托方，并自行制定院內(nèi)用藥目錄 ? 在缺乏制衡的情況下，可能會(huì)與醫(yī)藥企業(yè)形成利益聯(lián)合體 – 不能有效改變過(guò)度用藥等問(wèn)題，對(duì)降價(jià)的作用有限 2022/2/8 82 （ 3）存在問(wèn)題 ? ② 藥品流通 局部形成壟斷 ? 由于無(wú)法獲悉醫(yī)藥企業(yè)的實(shí)際經(jīng)營(yíng)效益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能通過(guò)招標(biāo)形式把握利益分成空間 ? 中標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)在打開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一重要的藥品銷(xiāo)售終端后，容易發(fā)生局部壟斷 ? 出現(xiàn)供貨不及時(shí)、藥品質(zhì)量不過(guò)關(guān)等不規(guī)范行為 ? 反而助長(zhǎng)醫(yī)藥行業(yè)不正之風(fēng) 2022/2/8 83 （ 3）存在問(wèn)題 ? ③ 藥房托管 操作 仍 需改進(jìn) 和 完善 ? 由于藥房托管方案只削弱了藥品營(yíng)銷(xiāo)與醫(yī)生處方行為之間的利益聯(lián)系，并沒(méi)有改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品的利益紐帶 ? 還需要配套其他舉措，如提高政府投入、提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品加成零差率或差別差率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支兩條線管理等 – 否則，藥房托管可能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)之間的利益重新分配 2022/2/8 84 （ 3）存在問(wèn)題 ? ④ 進(jìn)一步 推廣 藥房托管 難度大 ? 由于國(guó)家尚未調(diào)整“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償嚴(yán)重不足，藥品定價(jià)虛高的源頭未得到有效控制 – 推開(kāi)藥房托管的時(shí)機(jī)和條件并不成熟 ? 還有人認(rèn)為，在目前這種醫(yī)療技術(shù)和勞務(wù)收入不能體現(xiàn)其實(shí)際價(jià)值 ? 以及藥品供求之間的信息不對(duì)稱的情況下 – 醫(yī)院藥房托管不可能使醫(yī)院從繁雜的藥事事務(wù)中解脫出來(lái) 2022/2/8 85 改建模式 ? “改建模式”即醫(yī)療機(jī)構(gòu)所擁有的藥房從醫(yī)療體系中獨(dú)立出來(lái)，以藥品零售商的角色參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng) ? 其 特點(diǎn) 是醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍擁有藥房所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán) ? 依據(jù)是否依靠外部力量，這種模式又可進(jìn)一步劃分為“自主改建”與“合作改建”兩種類(lèi)型 （ 1）何謂“改建模式” 2022/2/8 86 （ 2）試點(diǎn)成效 ? 改建模式的 主要長(zhǎng)處 在于改革阻力小，由于藥房產(chǎn)權(quán)性質(zhì)不變、人事關(guān)系不變、藥房人員工資不變，因而不會(huì)造成職工太大的心理負(fù)擔(dān)，抵觸情緒較小 ? 另外，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公信力，消費(fèi)者對(duì)藥房提供的藥品往往更為信任 ? 改建后的藥房更易掌握市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主動(dòng)，而藥房引入市場(chǎng)機(jī)制后，效率提高，價(jià)格降低 ? 有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)樹(shù)立便民惠民的良好形象，贏得更大的市場(chǎng)份額 2022/2/8 87 （ 2）試點(diǎn)成效 ? “將醫(yī)院門(mén)診藥房改建成藥店，作為一個(gè)獨(dú)立的單位來(lái)經(jīng)營(yíng)，與社會(huì)零售藥店同臺(tái)競(jìng)爭(zhēng)，藥品價(jià)格明顯下降，不僅有效緩解了百姓看病貴、看病難的問(wèn)題，醫(yī)院收入也不降反升。 醫(yī)療服務(wù)審查 ? ④ 補(bǔ)償機(jī)制的改革 美國(guó) ? 美國(guó)醫(yī)療體制主要由 – 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)組織、醫(yī)療保險(xiǎn)參加者組成 – 該模式實(shí)行醫(yī)療保障和醫(yī)療體制分離的制度 ? 沒(méi)有社會(huì)化醫(yī)療制度或全民性健康保險(xiǎn) ? 有一定規(guī)模的企業(yè)會(huì)為其雇員到私營(yíng)保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn) ? 其他人則需自己購(gòu)買(mǎi) ? 政府的責(zé)任是管窮人和老人 美國(guó) ? 該模式的優(yōu)點(diǎn) – 通過(guò)供需雙方的博弈 ? 最大限度地滿足人們的不同消費(fèi)需求 – 實(shí)行強(qiáng)有力的管制 ? 醫(yī)療質(zhì)量安全方面有較好的保證 – 另外，將新技術(shù)、新設(shè)備的研發(fā)成本計(jì)入生產(chǎn)成本 – 將醫(yī)療行為與經(jīng)濟(jì)利益、處罰機(jī)制和誠(chéng)信制度掛鉤 ? 極大地促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量的提高 美國(guó) ? 該模式的缺點(diǎn) – 市場(chǎng)化帶來(lái)服務(wù)和保險(xiǎn)的不公平 ? 醫(yī)院會(huì)排斥無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的病人 ? 保險(xiǎn)公司會(huì)通過(guò)提高保費(fèi)排斥高發(fā)病率普通人群 – 同時(shí)，醫(yī)院和醫(yī)生的收入與服務(wù)量直接掛鉤 ? 使其增加開(kāi)“大處方”、“大檢查”的動(dòng)機(jī) ? 因此美國(guó)的醫(yī)療成本非常昂貴 ? 人均醫(yī)療費(fèi)用每年約 5000美元 日本 ? 日本公立醫(yī)院改革的主要目的是 – 使公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院各自發(fā)揮作用 ? 保證本地區(qū)居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要 ? 為本地區(qū)提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)以及經(jīng)營(yíng)環(huán)境為穩(wěn)定的就醫(yī)場(chǎng)所 ? 各醫(yī)院的改革計(jì)劃必須包括三項(xiàng)內(nèi)容 – 即醫(yī)院管理的效率化、醫(yī)院重組以及經(jīng)營(yíng)形態(tài)的重新審視 – 一是提高醫(yī)院管理效率的部分 ? 主要涉及一些具體經(jīng)營(yíng)指標(biāo)的提高 – 二是醫(yī)院改組重建以及各醫(yī)院之間實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化管理 – 三是要通過(guò)引進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)手法 ? 改革醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)方式 日本 ? 該模式的優(yōu)點(diǎn) – 目前日本國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為 99% – 基本實(shí)現(xiàn)了“全民皆保險(xiǎn)” – 日本很少存在“看病難、看病貴”的現(xiàn)象 ? 除了國(guó)民收入較高 ? 更因?yàn)槿毡緸槿w國(guó)民提供了醫(yī)療保障 ? 此外還有各類(lèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)分擔(dān)剩余的自付醫(yī)藥費(fèi) – 日本國(guó)民很少因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因 ? 該就診而未就診 ? 該住院而未住院 日本 ? 該模式的缺點(diǎn) – 隨著醫(yī)療費(fèi)總額的上升 – 國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)也在迅速增加 ? 同時(shí)，保險(xiǎn)費(fèi)率不斷提高