自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血診治流程及規(guī)范(參考版)
2025-01-16 18:47本頁面
【正文】 手術時機 。 20世紀 50～ 60年代，主張延期手術，＞ 1周 20世紀 70～ 80年代，早期手術。出血后 4周～ 6個月 , 再出血的危險性從開始時每天 1%～ 2%逐漸降至恒定的每年約 3%。 結論 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 ?再出血 (rebleeding) ?腦血管痙攣 (vasospasm) 腦血管痙攣遲發(fā)性缺血障礙 ?腦積水 (Hydrocephalus) SAH后并發(fā)癥的防治 全身性并發(fā)癥 ★ 水、電介質(zhì)紊亂 ★ 高血糖 ★ 心血管系統(tǒng)：高血壓、心律失常、深靜脈血栓形成 ★ 消化系統(tǒng)：胃腸出血與潰瘍，易發(fā)生在前交通動脈 瘤破裂出血致 SAH者： 83% ★ 呼吸系統(tǒng)：肺炎、肺水腫 ? 再出血容易轉為 IV或 V級， 是 SAH致死的主要原因， 50%以上死亡 ? 高齡、高血壓和高分級患 者易發(fā)生再出血 ? 盡早確診和處理動脈瘤方 能有效防止再出血 顱內(nèi)動脈瘤再次破裂出血 首次出血后 24h內(nèi)再出血率約 4%, 在第 3周 可能會出現(xiàn)第 2個再破裂高峰。 可能的出血來源 PNSH患者臨床表現(xiàn)平穩(wěn)，放射學檢查獨特，預后良好，無再出血及腦缺血。 PNSH占所有蛛網(wǎng)膜下腔出血的 10%，占全腦血管造影陰性病例總數(shù)的 2/3，性別對發(fā)病率無明顯影響，可發(fā)生于 20以上任何年齡的患者，與動脈瘤性SAH相似，大多數(shù)在 40~60歲時發(fā)病。根據(jù) PNSH診斷標準，出血可向前縱裂池和側裂池基底部擴展，側腦室枕角也可有積血。不完全充滿縱裂池前部，一般不向側裂池外側擴展，無明顯的腦室內(nèi)血腫，但可有少量的出血沉積于側腦室枕角。 ?CT顯示為動脈瘤樣出血而血管造影陰性的患者 , 仍可發(fā)展為繼發(fā)性缺血 , 再出血的危險性為 10%。 ) 高度懷疑動脈瘤 重復血管造影 （ 3周以后） (+) 治療 排除 隨訪 () 臨床擬診 SAH 臨床懷疑急性 SAH的診斷程序 ?約 15%的 SAH原因不明，其中 2/3為中腦周圍非動脈瘤性出血。 ? 評價腦血管痙攣引 起的血流速度變化 ? 有些痙攣血管不能 很好監(jiān)測。 MR血管造影 (MRA)每例患者至少發(fā)現(xiàn) 1個動脈瘤的敏感性為 69%～ 100%, 而檢測所有動脈瘤的敏感性為 70%～ 97% ,特異性為 75%～ 100% 。 構建動脈瘤與載瘤動脈的三維空間關系， CTA的敏感性為85%～ 98% , 可發(fā)現(xiàn)常規(guī)血管造影漏診的動脈瘤。 治療：及時查出原因、及時治療，有不同的效果。 視病情而定，總的原則： 盡早檢查，而且非常重要 Ⅰ ～ Ⅱ ＜ 3d Ⅲ ～ Ⅳ 有顱內(nèi)血腫者也盡早， 屬非手術者可治療 2～ 3w Ⅴ CT 排除顱內(nèi)血腫，可以延遲造影。 二、腰穿 是診斷 SAH的常用方法，特別是 CT片（ ）者 注意點： ?嚴格掌握時機， SAH后 2小時內(nèi)腰池腦脊液可正常 ?從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時間至少要 6h ?離心后的 CSF為淡黃色 , 區(qū)別于穿刺性損傷的重要特征。SAH隨腦脊液擴散而降低敏感性。 預后評價的臨床意義 一、頭顱 CT 二、腰椎穿刺 三、腦血管造影 四、計算機體層掃描血管造影（ CTA） 五、磁共振血管造影（ MRA） 六、經(jīng)顱多普勒超聲（ TCD） SAH后腦血管痙攣常規(guī)監(jiān)測手段 輔 助 診 斷 一、計算機輔助體層掃描（ CT） ? 可以明確 SAH是否存在及程度； ? 增強 CT還可以明確一些病因 如 AVM或大動脈瘤； ? 了解并發(fā)的腦內(nèi)、腦室內(nèi)
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