醫(yī)療保險按病種付費(fèi)探索及支付方式改革趨勢(參考版)
2025-01-11 06:35本頁面
【正文】 ? 缺乏可操作、本地化的病種臨床路徑。原則上采取由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出費(fèi)用申請，按月結(jié)算應(yīng)付費(fèi)用的絕大部分，留小部分費(fèi)用在年度考核后視情況支付 ? 應(yīng)允許地方根據(jù)情況，按月向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付 明確按病種付費(fèi)時的醫(yī)療質(zhì)量控制辦法 ? 重點(diǎn)控制參保人員因同種疾病的二次住院率、術(shù)后感染率、死亡率、責(zé)任事故率 ? 建立病人舉報制度 按病種付費(fèi)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求 ? 調(diào)整醫(yī)院收費(fèi)計(jì)費(fèi)系統(tǒng) 項(xiàng)目 數(shù)量 價格 報銷比例 冠狀動脈支架植入術(shù)病種費(fèi)用 1 10000 90% 支架費(fèi)用 3 15000 80% 特等并房費(fèi) 7 1400 0% 一次性生活用品** 3 90 0% …… …… 項(xiàng)目 用量 價格 報銷比例 生化 1 50 90% 手術(shù) 1 500 100% 頭孢 24 150 90% 吸氧 3 30 100% 護(hù)理 5 100 100% 床位 5 100 100% …… …… ? 建立新的單個病人收入成本核算系統(tǒng)，重點(diǎn)是要對每個病種確定綜合管理成本、醫(yī)生勞務(wù)成本，明確每項(xiàng)醫(yī)藥無好品德果汁成本，建立以成本支出為主的核算體系 收入 支出 冠狀動脈支架植入術(shù)病種費(fèi)用 1 10000 綜合管理成本 7天 700 支架費(fèi)用 3 15000 醫(yī)生勞務(wù)成本 3000 特等病房費(fèi) 7 1400 支架購置 3 12022 一次性生活用品** 3 90 一次性生活用品 **購置 3 80 …… **藥品 5 1200 影響檢查成本 4 3000 …… …… 合計(jì) 40000 合計(jì) 35000 ? 按病種建立月度、季度、年度全院核算系統(tǒng)、科室核算系統(tǒng) ? 通過內(nèi)部購買方式，建立科室之間的結(jié)算制度 ? 改革收入分配制度在現(xiàn)行工資制度下，建立個人收入與病種費(fèi)用收支結(jié)余掛鉤的效績工資制度或者獎勵制度 按病種付費(fèi)存在的問題 ? 尚無各方公認(rèn)、具有可操作性的病種界定辦法和標(biāo)準(zhǔn) ? 按病種付費(fèi)覆蓋的病種及實(shí)際住院病例有限。 明確按病種付費(fèi)時參保人員的分擔(dān)機(jī)制 ? 按病種付費(fèi)的病人，不適用現(xiàn)行起付標(biāo)準(zhǔn)、分擔(dān)比例和最高支付限額的規(guī)定 ? 參保人員以病種費(fèi)用的一定比例承擔(dān)費(fèi)用，具體比例由各地確定，原則上病種價格高個人分擔(dān)比例降低 ? 參保病人負(fù)擔(dān)在該病種下醫(yī)療保險規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目：如超住院房費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，另行收費(fèi)的特殊材料費(fèi)用個人分擔(dān)部分 ? 建立病人舉報制度，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病種費(fèi)用之外違規(guī)額外收費(fèi)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要代病人追回 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用的辦法和程序 ? 參保人員在出院時，只支付按病種價格分擔(dān)的費(fèi)用、自費(fèi)生活服務(wù)費(fèi)用、超醫(yī)療保險規(guī)定的生活服
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