醫(yī)療保險按病種付費(fèi)探索及支付方式改革趨勢(存儲版)
【正文】 標(biāo)準(zhǔn)流程，按標(biāo)準(zhǔn)流程所發(fā)生的成本基本一致的診斷貴為一組，這一組疾病的服務(wù)價值是等值的 ——按診斷分組付費(fèi) 醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法 ? 醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法，是對每一醫(yī)療服務(wù)單元所包含的基本服務(wù)構(gòu)件及其質(zhì)量的界定，即一個產(chǎn)品的內(nèi)涵與質(zhì)量 ? 按不同方法劃分的醫(yī)療服務(wù)單元，其服務(wù)內(nèi)涵和質(zhì)量要求不同，界定服務(wù)內(nèi)涵的方法和質(zhì)量控制的方法也不一樣 按項(xiàng)目 實(shí)物和一個技術(shù)操作過程 產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 按床日 一個病人從入院到出院的過程 系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 按病種 一種病種治療按診療常規(guī)所必需的技術(shù)服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù) 系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) DRGs 一種病種治療按診療常規(guī)所必需的技術(shù)服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù) 系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 按人頭 協(xié)商確定的服務(wù)項(xiàng)目 系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)療服務(wù)單元價格的確定 ? 以市場供需為基礎(chǔ)的協(xié)商（談判）定價 ? 需方利益團(tuán)體與供方利益團(tuán)體的之間的團(tuán)購價格 ? 遵循平等協(xié)商、供需雙方共贏原則 ? 合理的價格必須是醫(yī)療保險基金和病人能夠承受，醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)整體能夠盈利且促進(jìn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間能良性競爭 費(fèi)用支付方向服務(wù)提供方結(jié)算費(fèi)用的辦法 ? 是指醫(yī)療保險和病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付資金的具體辦法 ? 包括： – 預(yù)付或后付 – 一人一結(jié)或一期一結(jié) – 分期結(jié)帳或一次算清 – 結(jié)算周期或長或短 爭議處理辦法 ? 違約約定 ? 違規(guī)處理 ? 爭議仲裁 ? 支付制度的基本原則 – 符合醫(yī)學(xué)基本規(guī)律 – 符合市場基本規(guī)律 – 平等協(xié)商、公開透明 – 規(guī)范與靈活 ? 支付制度的幾種形式 – 按項(xiàng)目付費(fèi) – 按床日付費(fèi) – 按病種付費(fèi) – 按診斷相關(guān)分組付費(fèi) – 按人頭付費(fèi) – 按預(yù)算總額付費(fèi) ? 與支付制度相關(guān)的制度 ? 醫(yī)療保障制度的模式：直接提供還是購買服務(wù) ? 醫(yī)師管理制度：是否有競爭性 ? 醫(yī)生分配制度：是否體現(xiàn)醫(yī)生價值 ? 醫(yī)院財(cái)務(wù)制度：是否準(zhǔn)確反映收入和成本 二、我國醫(yī)療保險支付制度的現(xiàn)狀 ? 我國醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)藥產(chǎn)品仍然沿用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時代形成的按項(xiàng)目由政府部門定價的制度 ? 醫(yī)療保險的支付制度仍然是依據(jù)政府按項(xiàng)目定價的按項(xiàng)目付費(fèi)的制度，即參保人員在就醫(yī)時醫(yī)院按獲得的服務(wù)項(xiàng)目及其價格計(jì)費(fèi)，之后由醫(yī)療保險基金和病人分別按醫(yī)療保險的規(guī)定向醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用 ? 目前，部分地方實(shí)行的總量控制、單病種付費(fèi)等探索，都是建立在政府按項(xiàng)目定價的基礎(chǔ)上，只是在結(jié)算渠道、時間以及基金對醫(yī)院結(jié)算的方式上有所區(qū)別。病人出院時結(jié)算給人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的部分 N元， 社保局支付 MN，如果所有 MN的平均值小于等于5
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