【正文】 謝 謝 腎癌 膀胱癌分期圖 Renal stones with hydronephrosis （腎結(jié)石并腎盂積水） IVU（靜脈腎盂造影） Bilateral J Stents（雙側(cè)輸尿管支架） Bladder tumour at right sidewall with hydronephrosis （膀胱右壁腫瘤伴右腎盂積水） 膀胱腫瘤 CT片 Percutaneous puncture（經(jīng)皮穿刺） 膀胱鏡檢查 。結(jié)果病人前述檢查皆正常，但尿中鈣和肌酐比值為 ()，病人引起血尿的原因可能為高鈣尿癥。故應(yīng)安排的基本檢查應(yīng)包括血液全血球檢查、血清尿素氮、肌酐、基本尿液檢查 (含異形紅細(xì)胞 )、尿液細(xì)菌培養(yǎng)、尿中鈣和肌酐、及腎臟超聲波等。 病案討論 病例三 病例四： 2歲 8個月女性孩童，有肉眼血尿 3天，來到小兒腎臟科門診求診，病人過去有腹股溝疝，做過疝縫合術(shù)，其余并無特殊病史，理學(xué)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。 病例二 病案討論 病例三： 53歲女性病人，因?yàn)槿庋劭梢娧騺淼矫谀蚩崎T診求診，病人除了肉眼血尿尚有后背痛，此外病人并無特殊病史，理學(xué)檢查亦無特殊發(fā)現(xiàn)，此病人較常見的病因可能有哪些？應(yīng)安排哪些檢查？ 病案討論 答案：超過 40歲成人之血尿，應(yīng)排除泌尿道惡性腫瘤之可能性，此外常見的原因 有結(jié)石、泌尿道感染，至于前列腺增生，因?yàn)榇瞬∪藶榕?，所以排除之，最? 應(yīng)安排基本尿液檢查 ( 包括異形紅細(xì)胞 ) 及尿液細(xì)胞學(xué)，腹部 X線及腎臟超聲波。這時第一步應(yīng)安排尿中異形紅細(xì)胞的檢查和測量 24小時尿中蛋白總量 (可以單次排尿中之蛋白質(zhì) /肌酐比值代替 )，結(jié)果尿中異型紅細(xì)胞呈陽性， 24小時尿蛋白總量為 ，應(yīng)是腎小球腎病的可能性最高，但病人無一般性腎小球腎病的征兆如下肢紫斑、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、臉上紅斑、肝脾腫大等。兩年前有一次肉眼可見血尿，做過膀胱鏡檢查，當(dāng)時膀胱鏡的診斷為膀胱炎，治愈后病人的血尿癥狀持續(xù)存在，且有多次的尿液檢查有明顯的蛋白尿 (≧ 300 mg/dl )，因而來到腎臟科門診。理學(xué)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。疑似腎細(xì)胞癌，最后予以作左腎切除，病理切片為腎細(xì)胞癌，術(shù)后恢復(fù)良好。且泌尿道表皮癌癥的唯一征候就是無痛性肉眼血尿，面對這樣的病人，全血球檢查、血清中尿素氮、肌酐等基本檢查外，為排除惡性腫瘤的可能性，應(yīng)安排尿液細(xì)胞學(xué)檢查、腎臟超聲波和腹部 X線，若無發(fā)現(xiàn)應(yīng)加排靜脈腎盂造影和膀胱鏡檢查。理學(xué)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。加上一般性的支持療法例如肉眼可見血尿，要注意是否有因出血過多而引起過度貧血，需要進(jìn)一步輸血，或者因血塊阻塞引起急性尿液滯留，需放置導(dǎo)尿管、恥骨上膀胱穿刺或?qū)虻却胧? 常見爭議問題討論 治 療 ? 血尿的病因非常多，其治療必須依賴精確而詳實(shí)的診斷，針對病因加以治療。 ? 這可由臨床上很多尿液鏡檢紅細(xì)胞的病人，其尿蛋白反應(yīng)卻為 “ ”而得到驗(yàn)證。 常見爭議問題討論 四、大量或肉眼可見血尿本身是否會導(dǎo)致尿蛋白測試呈現(xiàn)陽性反應(yīng)？ ? 一般尿液試紙檢測尿蛋白，僅對白蛋白敏感，對一般輕鏈 ( light chain )、血紅蛋白、球蛋白不敏感或較不敏感。 – 腎功能正常。 ? 但一般血尿病人若下列四項(xiàng)情況同時存在時，則并不一定需要做腎臟穿刺，長期追蹤即可： – 無癥狀。 ? (二 )明顯的蛋白尿 (≧2g/day) 。 ? 但小于 40歲病人有肉眼血尿或腰痛等癥狀，除基本檢查外，靜脈腎盂造影檢查仍須列入，因?yàn)榇藭r可發(fā)現(xiàn)一些明顯問題如結(jié)石、腎積水等，甚至是惡性腫瘤。 ? ( 二 ) 孩童若有肉眼血尿，尿液檢查無泌尿道感染，腎臟 B超和腹部 X線無任何發(fā)現(xiàn)，應(yīng)考慮施行完整泌尿系統(tǒng)檢查 ( 含靜脈腎盂造影 )。最近文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)有愈來愈多的病人發(fā)生膀胱癌是小于 40歲，且甚多是無癥狀顯微血尿，所以建議對于血尿病人且無明顯病因，膀胱鏡皆應(yīng)列入檢查的流程。 ? ( 二 ) 孩童呈現(xiàn)肉眼可見血尿，且無適當(dāng)病因如泌尿道感染等，而腎臟超聲波和腹部 X線無任何發(fā)現(xiàn)，應(yīng)考慮施行完整泌尿系統(tǒng)檢查 ( 包含膀胱鏡 )。 血尿之診斷 一、何時應(yīng)使用膀胱鏡檢查？ 對于膀胱鏡的檢查時機(jī)順序等，歷來爭議頗多，但其中有二點(diǎn)較無爭議。 血尿之診斷 三、影像學(xué)檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn) 四、適當(dāng)?shù)脑\斷流程 ? 同一流程并不一定適用于所有的血尿病人，不同年齡不同族群，好發(fā)之疾病亦不同。 – 3. 大部分腎細(xì)胞癌為高血管性，血管造影可做為輔助診斷。 血尿之診斷 三、影像學(xué)檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn) ? ( 八 ) 血管造影 由于計(jì)算機(jī)斷層攝影的進(jìn)步，血管造影一般已不用于進(jìn)一步檢查靜脈腎盂造影所發(fā)現(xiàn)的異常，但是在以下幾方面乃相當(dāng)有價值： – 1. 腎血管方面，尤其是腎動脈狹窄的診斷，血管造影仍是最可靠的。 血尿之診斷 三、影像學(xué)檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn) ? ( 七 ) 核磁共振檢查（ MRI） 一般核磁共振檢查并不用于最初血尿之檢查，不過和計(jì)算機(jī)斷層相類似，可對于超聲波和靜脈腎盂造影所發(fā)現(xiàn)之異常作進(jìn)一步區(qū)別。甚至上下泌尿道惡性腫瘤之分期。但隨著儀器設(shè)備的進(jìn)步，精熟的技術(shù)，此比率能更進(jìn)一步下降。 血尿之診斷 三、影像學(xué)檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn) ? ( 五 ) 腎臟穿刺 血尿伴隨有明顯蛋白尿，異形紅細(xì)胞或紅細(xì)胞圓柱 (RBC cast)，常源于腎小球，腎臟穿刺可以提供腎小球疾病及一些腎實(shí)質(zhì)疾病的診斷，因此而找到血尿之原因，免除一系列泌尿道的檢查。 ? 但膀胱鏡檢為侵襲性檢查，尤其硬式膀胱鏡尚須局部或全身麻醉。 血尿之診斷 三、影像學(xué)檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn) ? ( 四 ) 膀胱鏡檢查 在血尿的病人使用膀胱鏡，主要是看膀胱的病灶，如菜花狀的移行細(xì)胞癌，或者紅斑狀突起象征的原位細(xì)胞癌，其它如結(jié)石，慢性發(fā)炎等。 – 腎功能衰竭，造影劑腎病變?nèi)菀自谔悄虿。喟l(fā)性骨髓瘤及脫水，腎功能不全的病人身上產(chǎn)生。而集尿系統(tǒng) ( collecting system ) 如果有充填缺陷，