【正文】 用藥差錯 藥品放置不規(guī)范 用藥安全很重要 安全制度要做到 結(jié) 語 。 消心痛和消炎痛等 用藥差錯 — 用法錯誤 ? 芐星青霉素，應肌肉注射，醫(yī)師處方靜脈給藥，造成組織壞死 對策：警示，僅供肌內(nèi)注射 用藥差錯 — 用法錯誤 ? 83歲患者服用地爾硫卓 80mg緩釋片 ? 片形太大，自行嚼碎吞服 ? 患者死亡 對策 : “do not crush” List 加貼標簽：整片吞服，不得嚼碎 用藥差錯 — 忽視過敏史 ? 青霉素過敏史患者服用阿莫西林 ? 大皰型表皮松解癥（剝脫性皮炎） ? 患者死亡 對策：皮試（說明書規(guī)定） 嚴格詢問過敏史 用藥差錯 — 藥品外觀相似 ① 相同顏色，不同種類藥品不得混放 ? ② 相同顏色、不同劑量的同類口服藥不得混放； 如：波依定 \5mg ? ③ 不同劑量的同類針劑藥品不得混放； 如：頭孢他啶 \ ? ① 病區(qū)小藥柜同一擺放盒內(nèi)存在：同種不同劑量針劑、不同種類針劑混放； 如：氯化鉀與濃氯化鈉注射液近距離放置。 ? 他巴唑 【 適應癥 】 抗甲狀腺藥物。 加強病區(qū)藥品和人員管理，杜絕用藥差錯 產(chǎn)生差錯的原因 西方哲學： 人都是靠不住的 人都會犯錯誤 因此，他犯的錯誤 我也可能犯 你也可能犯 不回避，不隱瞞，不歧視犯錯誤的個人 產(chǎn)生差錯的原因 系統(tǒng)問題 差錯發(fā)生 沒有人故意發(fā)生差錯！ What? How? Why? 常見用藥差錯原因 ? 產(chǎn)品缺陷（包裝、標簽、藥名、說明書、廣告等） ? 溝通方面誤差（縮寫、書寫、發(fā)音） ? 患者病歷信息不全 ? 藥品貯存與保存不當 ? 工作人員不足 ，業(yè)務工作量大，疲憊等因素與工作環(huán)境的缺陷 系統(tǒng)問題 常見用藥差錯原因 ? 工作人員資質(zhì)或培訓不足 ? 給藥錯誤（配錯藥、給藥途徑錯誤） ? 計算機醫(yī)囑系統(tǒng)缺陷（自動審方、復核） ? 用藥安全信息反饋不及時 ? 患者教育欠缺（用藥目的、方法等） 用藥差錯 — 藥名混淆 ? 地巴唑 【 適應癥 】 輕度高血壓、腦血管痙攣、胃腸平滑肌痙攣，脊髓灰質(zhì)炎后遺癥，外周顏面神經(jīng)麻痹。在本科藥品不良反應監(jiān)測聯(lián)絡員的指導下，認真及時填寫藥品不良反應報告表，發(fā)送（院內(nèi) OA）到藥劑科臨床藥學室。鏈霉素等所致的耳聾常在停藥 6個月后發(fā)生，氯素等引起的再生障礙性貧血常在停藥 1年以上發(fā)生，而非拉西汀所致的腎、膀胱癌常在停藥后數(shù)十年發(fā)生。多形性紅斑、剝脫性皮炎。惡心、嘔吐、腹瀉等。多在皮膚粘膜交界處，癢、起皰、紫紅。 ? ②在用藥僅數(shù)分鐘 ～ 數(shù)小時內(nèi)發(fā)生。 如何判斷藥品不良反應 ? 根據(jù)用藥后反應出現(xiàn)的時間順序判斷 ? ① 在用藥后數(shù)秒鐘 ～ 數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生 —— 過敏反應。 ? ④ 藥物依賴性 是因反復用一種藥品引起的人體生理或心理對藥品的依賴狀態(tài)，表現(xiàn)為強迫性需要連續(xù)或定期用藥的反應或行為。主要表現(xiàn)為用藥后皮疹、紅斑、血管神經(jīng)性水腫、哮喘、血清病綜合癥，甚至出現(xiàn)過敏性休克。 ? ③ 變態(tài)反應（過敏反應） 是病人對藥物的特殊反應。藥品毒性反應造成的機能障礙和器質(zhì)性病變在停藥后恢復較慢，有的終身不愈。毒性反應可發(fā)生在人體各組織、器官。注射后心悸、口干也是副作用。 ? 構(gòu)成不良反應有四個前提： 第一 必須是 合格藥品 第二 必須在 正常用法用量 下出現(xiàn) 第三 必須與 用藥目的無關的或意外的反應 第四 必須是 有害 的反應 重點介紹以下幾種不良反應 : ? ① 副作用 一種藥物常具多種作用，在正常的用法和用劑量時出現(xiàn)與用藥目的無關的反應為副作用。 d：其他不良反應。如引起失眠、耳鳴、貧血、肝功能損害等。如阿托品被用于解除胃腸痙攣而引起口干等。 四、藥品不良反應與用藥安全 ? 根據(jù) 《 藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法 》 第二十九條，本辦法下列用語的含義是：藥品不良反應是指 合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的或意外的有害反應 。 ? 與營養(yǎng)狀態(tài)有關： 一般營養(yǎng)狀態(tài)較好者，其抗原的生成和免疫反應要相對強些，故易發(fā)生輸液反應。 ? 與垂體 腎上腺皮質(zhì)機能低下有關： 垂體 — 腎上腺質(zhì)系統(tǒng)機能處于低下狀態(tài)時， 如長期使用皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者，對各種有害因子敏感，易發(fā)生輸液反應。 體內(nèi)因素所致的輸液反應 ? 與機體興奮有關： 當中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能狀態(tài)處于興奮期，如喝熱咖啡后；應用中樞興奮藥后，受興奮性刺激后，這時機體對外來刺激的反應性敏感，因而易發(fā)生輸液反應。因此輸液溫度一般應維持在 20～30℃ 之間為宜。極冷的刺激可使血管收縮，張力增加而出現(xiàn)血壓升高和血管痙攣等癥狀。 ? ③ 與輸液量和輸液速度有關： 輸液量過大或輸液速度過快，可使循環(huán)血量突然增加，加重心臟負擔，引起心力衰竭和肺水腫。 ② 與配制的輸液放置過久有關： 靜滴青霉素應臨用時新配，放置時間不得超過 6~8h，并應爭取在 4h內(nèi)滴完。 預防輸液反應與合理用藥 ? 引起輸液反應的原因是多方面的： 一是藥物本身的質(zhì)量問題； 二是輸液過程中發(fā)生的問題 ,其中有的是由于不合理用藥所所造成的 ,有的與給藥技術有關。 β內(nèi)酰胺類 抗生素中很多品種，有安全性好、不良反應小等優(yōu)點，為了提高療效，以充分發(fā)揮其繁殖期殺菌劑的優(yōu)勢，可高濃度快速輸入，同時還可減少藥物的降解。 其 他 多巴胺、間羥胺、異丙腎上腺素 等血管活性藥物輸注時，應密切觀察病人血壓、心率、脈搏、四肢溫度及尿量等。 鈉鹽 也不能過快，以免引起各種神經(jīng)毒性反應，如嗜睡、神經(jīng)錯亂和幻覺、驚厥、蛛網(wǎng)膜炎、昏迷及致死性腦病等。輸入血漿中的鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移需要一定時間，如果輸入過快，則鉀離子來不及向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，過量后出現(xiàn)疲乏、肌張力降低、反射消失、周圍循環(huán)衰竭、心率減慢甚至心臟停搏。 適宜滴速在 40滴 /min左右，以免刺激周圍神經(jīng)，而且，紅霉素輸注過快一部分患者還會出現(xiàn)腸胃不適惡心、嘔吐等癥狀。 易刺激血管引起靜脈炎的藥物 此類藥物有 紅霉素、磷霉素、萬古霉素、兩性霉素 B等。 所以每次靜滴應在 60分鐘以上 。 血藥濃度超過安全范圍可 引起毒性反應的藥物 氨茶堿、林可霉素、氨基糖苷類抗生素、苯巴比妥、利多卡因、普魯卡因等，這些藥物治療安全范圍窄，藥動學的個體差異大，引起的毒性反應對個體有很大傷害，甚至引起死亡，是治療藥物監(jiān)測的主要對象。急性反應癥狀有：發(fā)熱、發(fā)冷、惡心、心悸、呼吸困難、休克等，長時間大量輸注可引起循環(huán)超負荷綜合征。特別是一些腎病患者，更應控制滴速。 臨床應用時注意滴速的藥物 ? 腸外營養(yǎng)藥物 ? 血藥濃度超過安全范圍可引起毒性反應的藥物 ? 易刺激血管引起靜脈炎的藥物 ? 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥物 ? 其他 腸外營養(yǎng)藥物 ?氨基酸類 藥物 ?若滴速過快，高滲作用可造成人體細胞內(nèi)脫水，使細胞間液減少，增加細胞外液容量，從而血容量急劇增加，破壞紅細胞，增加循環(huán)系統(tǒng)負擔， 本品輸注速度過快時，可產(chǎn)生惡心、嘔吐、發(fā)熱等不良反應， 低血壓、心動過速或過緩等現(xiàn)象， 應加注意 。輸液血管活性藥的速度應以既能保持血壓的一定水平（ 80～ 100/60～ 80mmHg）又不致使血壓過分升高為宜。 需隨時調(diào)速 據(jù)治療要求不同 ,輸液須按實際需要隨時調(diào)節(jié)滴速。 慢 速 顱腦、心肺疾患者及老年人輸液均宜以慢速滴入。 快 速 嚴重脫水病人，如心肺功能良好，一般 10ml/min左右的速度進行補救，全日總輸入量宜在 68h內(nèi)完成，以便輸液完畢后病人得以休息。 ? ③ 患有心臟 (特別是心功能不全 )或肺部疾病的患者 ，輸液速度要更慢，以免因心臟負荷加重而引起急性心衰或肺水腫。 配伍禁忌案例： 藥品 1 藥品 2 配伍結(jié)果 1 青霉素 氧氟沙星 混濁 2 青霉素 氨茶堿 青霉素失活、降效 3 青霉素 碳酸氫納 青霉素失活 O 、降效 4 頭孢匹胺 培氟沙星 白色混濁、沉淀 5 頭孢呋辛鈉 氨基糖甙類 有理化配伍禁忌 6 頭孢哌酮鈉 5%碳酸氫鈉 4h后變色沉淀 7 頭孢哌酮鈉 %甲硝唑 4h后變色沉淀 8 奈替米星 速尿 腎毒性增加 9 環(huán)丙沙星 青霉素 G鈉 1h內(nèi)形成大塊沉淀 10 奈替米星 維生素 C 降效 11 奈替米星 速尿 腎毒性增加 12 炎琥寧 維生素 B6 膠凍狀 輸液速度的選擇 概述 ? ① 輸液速度應根據(jù)患者 年齡、病情、輸液總量、輸液目的和藥物性質(zhì) 等多方面情況來確定，是有 “ 硬性規(guī)定 ” ，不能隨便調(diào)整的。 ? 如青霉素類藥物在溶解后可逐漸分解 ,其 β 內(nèi)酰胺環(huán)裂解而失效 ,藥物的降解 ,常與溶液的 pH和所含的其它成分相關。 ? 解決的方法 : 對氨基水楊酸鈉溶解于輸液后 ,應該用黑色的紙包裹輸液瓶和管道 ,以避免遇光變色。 ? 解決方法 : 注意 PH條件對一些還原性藥物的影響 ,多數(shù)的有機還原性藥物 ,在堿性條件下易發(fā)生氧化 ,應避免配伍或調(diào)節(jié) pH。 ? 解決的方法 : 避免兩者配伍。 ? (2)對乳糖酸紅霉素 ,可先用少量注射用水溶解 ,再加多量氯化鈉注射液稀釋 ,并注意充分振搖使藥物迅速分散 ,可避免產(chǎn)生沉淀。例如乳糖酸紅霉素粉末（如未 先加滅菌注射用水溶解） ,加入 %氯化鈉注射液 ,?？僧a(chǎn)生紅霉素鹽酸鹽的不溶性沉淀。溶解液也可加入含葡萄糖的溶液稀釋，但因葡萄糖溶液偏酸性（溶解液加入至葡萄糖中由于 PH變化，會出現(xiàn)渾濁，故必須每 100ml溶液中加入 4%碳酸氫鈉 1ml調(diào)整 PH。 ? 解決的方法 :(1)避免這些配伍 。葡萄糖輸液中含有少量鹽酸 ,其 PH為 ～ ,當加入其它弱酸弱堿鹽的注射液 ,?？砂l(fā)生弱酸的不溶性沉淀。②藥液混合時應充分振搖 ,使立即分散 ,以免發(fā)生局部濃度過高情況。 ? 如氯霉素在水中的溶解度為 ,其注射液 (含乙醇、丙二醇等 )的規(guī)格為 ,至少需要用 100ml溶液來稀釋 ,并且在加藥時必須充分振搖 ,方能良好溶解。 ? 溶劑的性質(zhì)改變 ? 多數(shù)藥物的注射液是以水為溶劑的 ,少數(shù)藥物在水中溶解度小或不穩(wěn)定 ,其注射液中常加有乙醇 ,丙二醇等有機溶劑。 ? 泮托拉唑鈉應該用 %氯化鈉 注射液稀釋。 ? 利福霉素只能用 5%葡萄糖 注射液稀釋。忌與地塞米松磷酸鈉、肝素鈉、各種頭孢菌素、奧美拉唑、氨茶堿等混合使用 常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性 其 他 ? 胸腺肽 α 1（ ih），絨促性素（ im），組織胺丙種球蛋白（ ih）用 %氯化鈉 注射液作溶媒注射可減輕病人疼痛程度，比注射用水更適于臨床應用； ? ? 青霉素、鏈霉素、氨芐西林、精破