【正文】 電燒傷的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則及急救處理。 ?熟悉內(nèi)容：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿和磷等化學(xué)燒傷的病理、臨床表現(xiàn)和急救處理。大面積燒傷的臨床過程。 ? 注射破傷風(fēng)抗毒素是絕對(duì)適應(yīng)癥。 ? 。 壞死組織盡早切除 ，切除范圍可稍大些，包括壞死的肌肉甚至骨骼，肢體壞死者予截肢。 ? ：以采用暴露療法為好。 ? 治療 ? ：斷電源，心肺復(fù)蘇等 ? ：補(bǔ)液量不能根據(jù)其表面燒傷面積計(jì)算，深部組織損傷應(yīng)充分估計(jì)。 ? 由于電流穿過皮膚后，迅速沿體液及血管運(yùn)動(dòng)（血液含電解質(zhì)，易于導(dǎo)電），使鄰近組織和血管壁損傷，發(fā)生變性及血栓形成。外觀局部黃褐或焦黃，嚴(yán)重者組織完全炭化、凝固，邊緣整齊，干燥，早期疼痛較輕，水腫不明顯但在 24～ 48小時(shí)后，周圍組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和明顯水腫 ,包括筋膜腔內(nèi)水腫。重者昏迷呼吸、心跳驟停 ,但如及時(shí)搶救多可恢復(fù)。 二、電燒傷 ?因電引起的燒傷有兩類： ?由電火花引起的燒傷其性質(zhì)和處理類同火焰燒傷；與電源直接接觸 ,電流通過人體引起的局部損傷所致電燒傷。切忌將創(chuàng)面暴露于空氣中，并忌用油膏包扎 (磷溶于油脂類，溶解后被吸收 )。磷顆粒和五氧化二磷煙霧吸入后可引起嚴(yán)重呼吸道燒傷和肺水腫；至創(chuàng)面和粘膜吸收后可引起全身中毒，嚴(yán)重者可導(dǎo)至肝、腎功能衰竭，迅速死亡。故磷燒傷是熱力與化學(xué)復(fù)合傷，一般均較深，嚴(yán)重者可達(dá)肌肉與骨骼。附著于皮膚的磷粒仍繼續(xù)燃燒，使創(chuàng)面不斷加深。強(qiáng)堿燒傷后急救時(shí)用清水沖洗的時(shí)間要求長(zhǎng)一些，一般不用中和劑。因此，如果早期處理不及時(shí)，創(chuàng)面可繼續(xù)擴(kuò)大或加深，并引起疼痛，苛性堿燒傷創(chuàng)面，早期潮紅或有小水皰，一般均較深。 ? (三 )強(qiáng)堿燒傷 :常見者為苛性堿，氨，石灰等。早期感染較輕。它們的特點(diǎn)是使組織脫水，組織蛋白沉淀凝固，故少有水皰，迅速成痂。中和劑、解毒劑或?qū)箘┛梢员M快應(yīng)用。 第二 節(jié) 化學(xué)燒傷和電燒傷 一、化學(xué)燒傷 ?化學(xué)燒傷的特點(diǎn)是有些化學(xué)物質(zhì)在接觸人體后除立即損傷外，還可繼續(xù)侵入或被吸收，導(dǎo)致進(jìn)行性局部損害或全身性中毒。 ? ，存活后色澤、彈性、功能接近正常皮膚由于手掌、足底與面頸部的創(chuàng)面修復(fù)。 ? （一）游離皮片移植 ? ，易存活，耐磨性差。 ? 植皮術(shù) :是消滅創(chuàng)面，從根本上防治創(chuàng)面感染，減少敗血癥的有效措施。 冷凍干燥異種皮 、 凍干軟化戊二醛皮 ，輻照異種皮 等，為 沒有活力 的代用品。 ? 常用的 異種皮 為小白豬中厚皮片，其效果不如異體皮。寒冷季節(jié)在死后 12小時(shí)內(nèi)仍可采用。 ? 異體皮 主要取自新鮮尸體，特別是死嬰。 ? 廣泛 Ⅲ 度燒傷傷員皮源不足，或因病情嚴(yán)重一時(shí)不能取自體皮時(shí)，采用 異體 (種 )皮 移植是挽救生命的重要措施。 ? 我國(guó)學(xué)者創(chuàng)用 大張異體皮開洞嵌植小塊自體皮 ； 異體皮下移植微粒自體皮 ，以及充分利用 頭皮為自體皮 來源（頭皮厚、毛囊深，血供好，抗感染能力強(qiáng)，取薄斷層皮片 5～ 7天可愈合，可反復(fù)切取，一般供皮 10次以上仍然不形成瘢痕，不影響頭發(fā)的生長(zhǎng)）。早期外科手術(shù)能減少全身性感染發(fā)病率，提高大面積燒傷的治愈率，并縮短住院日。常用有 1%磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)?、碘伏等? ? 如出現(xiàn)創(chuàng)面感染，及時(shí)去除水皰皮，清洗創(chuàng)面，取半暴露或包扎。 ? 水皰皮已破，清創(chuàng)后創(chuàng)面可用凡士林紗布，各類中藥制劑 (如地白忍合劑，紫草油，虎杖煎劑等 )，磺胺嘧啶銀 (鈰、鋅 )霜?jiǎng)?，糊劑涂布包扎? ?淺 Ⅱ 度燒傷采用包扎療法。 一般處理原則： ? ，減少滲出； ? ，選用適當(dāng)?shù)膭?chuàng)面外用抗菌劑； ? ，并立即用各種方法封閉創(chuàng)面； ? ，爭(zhēng)取最大程度地恢復(fù)功能和外貌。 ? 烏司他丁 通過抑制多種蛋白、糖、脂類水解酶，抑制炎癥介質(zhì)的過度釋放，改善微循環(huán)、改善組織灌注，在危重患者的搶救中多能達(dá)到起死回生的作用。 ? 近代，燒傷感染的主要致病菌是革蘭陰性桿菌，抗生素在殺滅細(xì)菌的同時(shí)，該類細(xì)菌外膜中的 內(nèi)毒素 大量釋放，其致病作用除對(duì)細(xì)胞有接損害外，更主要的是 介導(dǎo)多種炎癥介質(zhì)的釋放 ，導(dǎo)致膿毒性休克和多器官功能損害。 ? 針對(duì)綠膿桿菌感染輸以綠膿桿菌免疫血漿 ,增強(qiáng)抗感染能力。 ? 外周靜脈內(nèi)可以滴注 25％葡萄糖能量合劑，前兩者需用雙頭輸液器同時(shí)滴注，避免使用深靜插管帶來的感染危險(xiǎn)。 ? 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充以口服為主，口服不足加靜脈補(bǔ)充。 ? 、水、電解質(zhì)紊亂的糾正、臟器功能的維護(hù)等綜合措施均屬重要。使用抗生素針對(duì)性強(qiáng)者，常常在 24～ 36小時(shí)可以看到初步效果。 ? 在用藥方法上，要 盡早用 ， 用量足 ，稀釋在 100ml葡萄糖液或等滲鹽水內(nèi)靜滴，每種抗生素單獨(dú)給予。對(duì)嚴(yán)重病人聯(lián)合應(yīng)用一種第三代頭孢菌素和一種氨基糖苷類抗生素，從靜脈滴注，待細(xì)菌學(xué)復(fù)查報(bào)告后，再予調(diào)整。因此應(yīng)反復(fù)做細(xì)菌培養(yǎng)以掌握創(chuàng)面的菌群動(dòng)態(tài)和其藥敏情況，一旦發(fā)生感染，及早用藥。燒傷創(chuàng)面特別是深度燒傷創(chuàng)面是主要感染源，對(duì)深度燒傷的進(jìn)行早期切痂、削痂植皮是防止全身性感染的關(guān)鍵措施。 ? ，維護(hù)機(jī)體的防御功能， 保護(hù)腸粘膜的組織屏障，對(duì)防止感染有重要意義。應(yīng)該理解燒傷休克和感染的內(nèi)在聯(lián)系，維護(hù)機(jī)體的防御功能的重要性。 T抑制細(xì)胞在敗血癥時(shí)數(shù)量增加。 ? 臨床上也見到死于敗血癥的燒傷病人 ,死后血培養(yǎng)無生長(zhǎng)細(xì)菌，這與 ? ①大劑量的抗生素應(yīng)用有關(guān)； ? ②創(chuàng)面或胃腸道粘膜屏障受損，被吸收到血循環(huán)的 細(xì)菌內(nèi)毒素 的重要致死作用有關(guān)。 ? 診斷： 可根據(jù)上述 2～ 3個(gè)癥狀或體征作出早期臨床敗血癥的診斷，先按敗血癥治療，不必等待血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。 (三 )燒傷敗血癥的主要表現(xiàn)及診斷 ? 主要依靠 臨床癥狀 作出早期診斷。 Curling潰瘍（柯林氏潰瘍） ? 應(yīng)激性潰瘍 ?Curling潰瘍（柯林氏潰瘍） ：嚴(yán)重?zé)齻蟮奈富蚴改c潰瘍。 ? 燒傷創(chuàng)面感染 與 細(xì)菌的侵入血流 只是 引起 敗血癥的重要條件 ，而燒傷敗血癥的發(fā)生與否， 決定因素在于機(jī)體的抵抗力 。 ? 吸入性損傷導(dǎo)致肺部感染。 (二 )燒傷敗血癥： ? 感染入侵途徑 ： ? 深二度與三度的皮膚屏障破壞， 創(chuàng)面感染 為敗血癥的主要來源，尤其是潮濕受壓的感染創(chuàng)面，細(xì)菌更容易侵入血流。傷后 3～ 7天 (水腫回吸收期 )為第一個(gè)高峰；脫痂時(shí) (10～ 20天 )為第二個(gè)高峰。因此，對(duì)敗血癥的防治，必須認(rèn)真對(duì)待，做到 早預(yù)防，早診斷、早處理 。 (一 )燒傷創(chuàng)面膿毒癥： ?根據(jù)我國(guó)幾所軍醫(yī)大學(xué) 9329例燒傷病例統(tǒng)計(jì)分析燒傷死原因中感染居首位 (%)。⑴在 創(chuàng)面滲出高峰期前 應(yīng)用對(duì)燒傷創(chuàng)面細(xì)菌 有針對(duì)性的抗生素 ，使其在痂下細(xì)胞外液中形成抗生素保護(hù)屏障是預(yù)防的關(guān)鍵。 ? 處理原則與敗血癥同。嚴(yán)重?zé)齻€可能出現(xiàn)低毒菌感染、厭氧菌和病毒感染。 ? 近 30年來燒傷感染一直占 燒傷死亡原因 的首位。 ? 全身侵襲性感染包括 創(chuàng)面膿毒癥 和 敗血癥。 ? 第 2個(gè) 24小時(shí)輸入量 :電解質(zhì)溶液 2022ml，膠體液 1000ml，水份 2022ml，共 5000ml。會(huì)診要求：⑴如何輸液以增加尿量；⑵躁動(dòng)怎樣解決；⑶四肢燒傷后不能測(cè)血壓，病情不明怎么辦。尿量共 70毫升，脈搏 150次 /分，呼吸 24次 /分。 ? ： 輸液 是防治燒傷低血容量休克的有效措施，但同時(shí)還應(yīng)重視其他抗休克綜合措施，如 充分的止痛 (可用杜冷丁 50－ 100毫克，或杜冷丁 50毫克，每 4－ 6小時(shí)肌肉或靜脈滴注一次 )，減少不必要的搬運(yùn)，注意保暖，必要時(shí)間歇給氧，預(yù)防感染 等，這樣才能更好地發(fā)揮輸液的抗休克效果。在注射止痛劑后仍然煩躁不安，則不要誤認(rèn)為是疼痛所致，應(yīng)加速輸液，尤其是輸膠體液。為防沉淀堵塞腎小管，應(yīng)適當(dāng)增加輸液量，維持尿量 80－ 100ml/小時(shí)，輸堿性溶液 堿化尿液 ，并應(yīng)用甘露醇，使尿量增加，血紅蛋白及時(shí)排出，對(duì)腎臟也可起保護(hù)作用。這時(shí)輸液量應(yīng)嚴(yán)格控制，同時(shí)進(jìn)行急性腎功衰竭的其他治療。一般在補(bǔ)足血容量后再給以利尿劑 (如甘露醇、山梨醇 )或解痙劑后，大多數(shù)可以增加尿量。對(duì)于治療開始晚傷員已處于休克狀態(tài)時(shí)，應(yīng)迅速開始靜脈輸液，特別是膠體液，速度應(yīng)快一些，同時(shí)嚴(yán)密觀察尿量、血壓、脈搏和呼吸等變化。 ? 如尿少，血壓低 , 脈壓小 ,表示血容量不足或已有休克，應(yīng)先輸入膠體液。每小時(shí)尿量符合要求，表示血容量接近正常。 ? ②病員安靜，無煩躁不安 ，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好， 四肢溫暖 。 返回 ? (2)調(diào)節(jié)輸液的臨床的指標(biāo)： 按輸液公式計(jì)算的液體量與成分，僅提供一個(gè)近似值，供實(shí)施輸液