【正文】 如已知對照有效率為 60％，要求試藥的有效率為 85％才認(rèn)為其優(yōu)于對照，則： 1P211212 ????＋＝）－（）＋－（）－（＝PPPPP?71 72 。反之，如果問題已基本解決了，希望找出更好的藥物， θ值可定大些。同時需要的樣本數(shù)要多，序貫圖中兩條線距離較遠(yuǎn)。 如果用 θ＝ （即 SF： FS＝ 3： 1），此時 P2＝ ％，即 θ＝ ，能鑒別 ％的療效差別。這意味著試藥的有效率必須達(dá)到 ％才認(rèn)為優(yōu)于對照藥，否則為兩藥差別無顯著意義。這個結(jié)論的假陽性概率不超過 5％。 ： y =a 2 b n M 39。 其中： 66 ]1/lg []14lg []1/lg []/2/1lg [2]1/lg []2//1lg [221）（）（）（）（）（）（）（????????????????????baaaa 該三個參數(shù)可在有關(guān)統(tǒng)計學(xué)書中查“質(zhì)反應(yīng)雙向序貫試驗用表”而獲得。例如規(guī)定 α＝ ， β＝。 具體步驟如下： ? 規(guī)定檢驗標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)定 θ值： θ為 SF數(shù)與總的不同對子數(shù)的比值 θ＝ SF/（ SF＋ FS） 可以規(guī)定 SF是 FS的 4倍時（即 SF： FS＝ 4： 1）或 FS是 SF的 4倍時（即 FS： SF＝ 4： 1）分別為 P優(yōu)于 C或 P劣于 C。可能出現(xiàn)四種情況： P優(yōu)于 C記作 SF， P劣于 C記作 FS，二者均優(yōu)記作 SS，二者均差記作 FF。病人服丙氯啦嗪（以 P表示）一周，服對照藥（ C）一周，次序隨機(jī)安排。這樣就可用較少的觀察對象得出試驗結(jié)果。 61 ? 每個受試者都先后接受兩種方案處理，得到兩種結(jié)果，故可減少樣本數(shù)量 ? 患者自身先后比較，消除了個體差異 ? 隨機(jī)分組可避免人為的選擇性偏倚 ? 所需的樣本量小，且有同期對照 四、統(tǒng)計分析方法 定性資料的分析 2． 定量資料分析 五、優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) ? 應(yīng)用范圍受限，只能用于慢性復(fù)發(fā)性疾病的對癥治療 ? 需要一定的間隔期，過短則難以避免治療的重疊作用，過長則使病人長期得不到治療，影響病情 (如高血壓、糠尿病等 ) ? 用藥周期較長，患者失訪、退出、依從性降低等事件概率增加 ? 各個病例很難在第二階段治療前完全與第一階段治療前的情況一樣 ? 若病情不復(fù)發(fā)，如潰瘍病或哮喘，則第二階段開始時間可遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過間隔期所需的時間，拖延了研究周期 62 ? 特點(diǎn) ? 要求 ? 設(shè)計 ? 種類 ? 序貫試驗的一般程序 ? 關(guān)于 θ值 63 ? 適合臨床試驗，病人陸續(xù)就醫(yī)，陸續(xù)試驗，陸續(xù)分析 ? 減少醫(yī)德問題，可以及時下結(jié)論，對病人有利，無效立即停止，有效及時推廣 ? 大約可減少受試人數(shù) 30～ 50％ ? 方法簡便又易計算 序貫分析（ sequential analysis） ,它允許一個試驗的答案達(dá)到所期望的精度即可結(jié)束。結(jié)果見 表 9—13。 結(jié)果分析 例 《 隨機(jī)對照交叉試驗對藥物預(yù)防輸血發(fā)熱反應(yīng)效果的評價 》 60 本文選擇有輸血發(fā)熱反應(yīng)而需繼續(xù)輸血的住院病例，隨機(jī)分為兩組，第 1組 36例，在輸血前先用鹽酸苯海拉明 40mg肌注，不論有無預(yù)防發(fā)熱反應(yīng)的效果，在下次輸血前均改為氫化考的松 50mg靜滴。 三、設(shè)計方案 設(shè)計模式 59 任意分組 ? 非隨機(jī)交叉試驗 如圖 9—11所示。 因而也限制了交叉試驗的應(yīng)用范圍 。 臨床上主要用于對癥治療藥物效果的研究 ， 也可用于預(yù)防藥物的效果觀察 。但是 ， 在某些情況下 ， 為了更確切地進(jìn)行藥物療效的比較 ， 而又不增加樣本數(shù)量 ， 可對同一患者分別使用兩種或兩種以上的藥物 ， 讓患者作自身比較 （ withinpatient parison） ， 這就是交叉對照 （ intersection control） 的基本出發(fā)點(diǎn) 。 55 ? 概述 ? 應(yīng)用范圍 ? 設(shè)計方案 ? 統(tǒng)計分析方法 ? 優(yōu)缺點(diǎn) 56 一、概述 ? 在臨床治療性試驗中 ， 常常都是選用兩組病例 ，使用兩種不同的處理措施 ， 然后在兩組 病例之間進(jìn)行療效的比較 ， 每一個病例只接受一種處理措施 ， 這都屬于患者間的比較 （ between patients parison） 。 安慰劑效應(yīng)是對給予干預(yù)措施的一種反應(yīng) ，這種反應(yīng)肯定是該干預(yù)措施的一種結(jié)果 ， 但不是它的特異作用機(jī)理所致 。 表 9 7 判斷 K ap p a 一致性的強(qiáng)度 K a ppa 值 一致性強(qiáng)度 0 弱 0 ～ 輕 ～ 尚好 ～ 中度 ～ 高度 ～ 最強(qiáng) 54 ? （ 三 ） 安慰劑效應(yīng) 大多數(shù)醫(yī)學(xué)干預(yù)措施既有特異的作用 ， 又有非特異作用 。 例如 ， 甲乙兩位眼科醫(yī)生檢查同樣的眼底圖象 100張 ， 檢查結(jié)果見表 96。 51 ? 減少臨床不一致性的措施 1）創(chuàng)造良好的診斷環(huán)境，保持整潔、安靜、光線充足，不受任何干擾； 2）加強(qiáng)責(zé)任心，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，以取得病人的信任與合作； 3）加強(qiáng)人員訓(xùn)練，熟練掌握操作技術(shù)； 4）統(tǒng)一檢查、診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)； 5）復(fù)查病史，引用旁證資料，避免主觀臆斷、先入為主； 6）邀請專家會診，邀請不了解病情的醫(yī)生會診，以核實臨床資料的準(zhǔn)確性； 7）應(yīng)用適當(dāng)?shù)妮o助檢查技術(shù)； 8）在可能的條件下進(jìn)行復(fù)查。加強(qiáng)對療效及副作用的觀察，及時調(diào)整用藥 ? 將服藥習(xí)慣的養(yǎng)成與日常生活行為結(jié)合起來，使病人服用方便，不易遺忘 ? 改進(jìn)管理，使患者就醫(yī)方便；改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，取得病人充分合作 ? 社會和家庭的關(guān)懷和支持是提高依從性的重要環(huán)節(jié)之一 改善依從性的措施 （二） 臨床不一致性 臨床醫(yī)生在工作中經(jīng)常發(fā)生臨床意見分歧即同一醫(yī)生對同一病人連續(xù)幾次檢查結(jié)果，或者不同醫(yī)生對同一病人的檢查結(jié)果不相符，稱為臨床不一致性（ clinical disagreement）。 高依從性的基本前提 （一） 臨床依從性 衡量依從性的方法 48 ％處方的藥物總量量患者已經(jīng)服用的處方藥依從性＝ 100?? 計數(shù)患者剩余的處方藥量衡量依從性 ? 藥物水平測定的方法 ? 從治療的預(yù)期效果分析依從性 ? 直接詢問病人 ? 患者文化素養(yǎng)及醫(yī)學(xué)知識的限制 ? 疾病的癥狀不明顯或輕微，尚未影響患者的健康、生活和工作 ? 因經(jīng)濟(jì)和社會的原因而不能接受有效、系統(tǒng)的治療 ? 某些治療過于復(fù)雜或療程太長，以致患者不易堅持 ? 某些措施的毒副作用太大，使患者終止治療 ? 醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度欠佳，或技術(shù)水平較低，使患者不滿或失去信任 ? 就診手續(xù)繁雜困難 低依從性的原因 49 ? 加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，提高患者對疾病及遵從醫(yī)囑防治疾病的正確認(rèn)識和提高醫(yī)生人際的能力 ? 防治措施力求簡單方便 ? 提高醫(yī)療技術(shù)水平。這也是正確治療的前提 ? 防治措施應(yīng)正確有效 ? 防治措施應(yīng)利大于弊 ? 要建立衡量依從性的方法，以測量依從性改善的數(shù)量變化 ? 患者接受防治措施并堅持遵從醫(yī)囑，均應(yīng)堅持自愿而不能勉強(qiáng) ? 計數(shù)患者剩余的處方藥量衡量依從性 六、臨床試驗應(yīng)注意的問題 臨床依從性（ clinical pliance）是指患者執(zhí)行醫(yī)囑的程度。 ? 療效的評價除了盡可能地采