內(nèi)科病歷書寫規(guī)范ppt課件(參考版)
2025-01-11 04:05本頁面
【正文】 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時， 應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字（近親屬） ； 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由 醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求 ? 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄。 ? 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu) 注冊（合法執(zhí)業(yè)） 的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 ? 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 ? 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上， 保留原記錄清楚、可辨， 并注明修改時間，修改人簽名。 病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求 ? 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 ? 第四條 （ 住院病歷） 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 ? 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。執(zhí)行中遇到的情況及問題，及時報我部醫(yī)政司。 在總結(jié)各地 《 規(guī)范 》 實施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點，我部對 《 規(guī)范 》 進(jìn)行了修訂和完善，制定了 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 。 衛(wèi)生部發(fā)布 關(guān)于印發(fā) 《 病歷書寫基本規(guī)范 》的通知 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2022〕 11號 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局： 為規(guī)范我國醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù) 《 醫(yī)療事故處理條例 》 有關(guān)規(guī)定， 2022年我部印發(fā)了 《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 （以下簡稱 《 規(guī)范 》 ）。 ? 其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情 摘要的內(nèi)容 ? 患者的一般資料：姓名、性別、年齡 ? 主訴 ? 主要的現(xiàn)病史、 既往史、個人史、家族史 ? 體格檢查：主要的陽性和陰性體征 ? 實驗室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果） ? 初步診斷 臨床診斷的內(nèi)容與格式 ? 病因診斷 （ 分型與分期 ） ： 風(fēng)濕性心臟病 ? 病理形態(tài)診斷 （ 病理解剖 ） ： 二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴大 ? 病理生理診斷 （ 功能診斷 ） ： 心功能 Ⅲ 級 （ 心衰 Ⅱ 級 ） ? 并發(fā)癥： 房顫 ? 伴發(fā)癥： 腸蛔蟲 ? 合并癥 臨床綜合診斷 有些疾病一時難以明確診斷 ， 臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的 “ 待診 ” 方式來處理 ， 如：發(fā)熱待查（ 診 ） 腹瀉待查 （ 診 ） ， 黃疸待查 （ 診 ） ， 血尿待診等 ， 盡量根據(jù)收集的資料分析綜合 ， 提一些診斷的可能性 ， 按可能性的大小排列 ， 反映診斷的傾向性 。
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1