【正文】 。 ? 護(hù)士長(zhǎng)：今天的護(hù)理查房很好，讓我們對(duì)腦出血的有關(guān)知識(shí)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)與了解。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。 ? 其次是對(duì)手的鍛煉，患者雙手有輕度浮腫，我們要協(xié)助進(jìn)行由下而上的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，消除浮腫。首先是腿的鍛煉，先進(jìn)行腿的負(fù)重訓(xùn)練。 康復(fù)鍛煉知識(shí) ? 腦出血急性期需臥床休息 4～ 6周，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。 ? 6 勤剪指甲，防止自傷。 ? 4 為病人擦澡時(shí)，使用中性肥皂，水溫在 50℃ 左右，避免用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉。限制體位者，受壓部位輪流減壓。 有皮膚受損的可能 ? 護(hù)理措施： ? 1 評(píng)估病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況。 ? 3 老年；全身消瘦、水腫；皮膚瘙癢。 ? 主要表現(xiàn)： ? 1 意識(shí)障礙、肢體癱瘓、傷口疼痛。 ? 3 全身營(yíng)養(yǎng)不良。 有皮膚受損的可能 ? 相關(guān)因素： ? 1 病人因意識(shí)障礙、肢體癱瘓、傷口疼痛而不能自行改變體位，致局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。 ? 5 保持輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)的通暢。 ? 4 保證胃腸營(yíng)養(yǎng)的熱卡供給。 ? 2 意識(shí)障礙、吞咽障礙病人術(shù)后 24小時(shí)鼻飼流質(zhì)。 ? 2 造成營(yíng)養(yǎng)不良的因素減少或被控制。 ? 2 意識(shí)障礙、吞咽反射障礙。 ? 4 機(jī)體修復(fù)，需要量增加。 ? 2 嘔吐、腹瀉、消化道出血。 ? 8 腦脊液外漏時(shí)，準(zhǔn)確記錄漏液量。 ? 6 尿多（尿量 4000mL/d或 200mL/h）、尿糖陽(yáng)性時(shí)，遵醫(yī)囑使用抗利尿及降糖藥物，如長(zhǎng)效尿崩停、胰島素。如胃出血時(shí)以冰鹽水 300mL加去甲腎上腺素。 ? 4 嘔吐、腹瀉、便血時(shí)暫禁食，以免加重胃腸負(fù)擔(dān)、加重腹瀉、便血及嘔吐。 ? 2 高熱、尿多時(shí)，鼓勵(lì)病人喝鹽開(kāi)水，以補(bǔ)充丟失的水分或鹽。 ? 2 病人水、電解質(zhì)維持平衡。 ? 3 腦水腫使用脫水利尿藥物。 ? 主要表現(xiàn)： ? 1 體溫持續(xù)升高、出汗、嘔吐、腹瀉、黑便、腦脊液耳漏或鼻漏。 ? 4 腦脊液外漏。 ? 2 尿崩癥造成水、鹽丟失。 ? 7 加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)翻身。 ? （ 4）隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病人受涼? ? （ 2）醇浴時(shí)頭部置冰袋，足部置熱水袋。 ? （ 8）停止冬眠治療時(shí)，應(yīng)先停物理降溫，并為病人蓋上被褥，使體溫自然回升，必要時(shí)以熱水袋復(fù)溫或遵醫(yī)囑使用激素等藥物。 ? （ 6）由于機(jī)體代謝率降低，胃腸功能減弱，一般不從胃腸進(jìn)食，液體輸入每天不宜 1500mL。 ? （ 4）定時(shí)測(cè)體溫并觀察全身情況，降溫有肛溫 3234℃ 為宜，以免發(fā)生并發(fā)癥。 ? （ 2）用藥半小時(shí)后配合使用物理降溫。 ? 3 降溫 30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。 ? （ 4）降溫毯持續(xù)降溫。 ? （ 2）體溫 39℃ 時(shí)，以 30%50%酒精 200300mL擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。 ? 2 體溫 38℃ 以上，即采取降溫措施。 ? 2 病人未發(fā)生并發(fā)癥。 ? 2 常伴有意識(shí)障礙、瞳孔散大、呼吸增速及脈搏增快等。 ? 主要表現(xiàn)： ? 1 高熱，體溫 39℃ 。 ? （ 6）氣管切開(kāi)者，注意無(wú)菌操作，做好氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理。 ? （ 4）痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí) 1次，氣道濕化或霧化吸入每 48小時(shí) 1次，必要時(shí)行氣道沖洗，以濕化痰液。 ? （ 2）翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。 ? 5 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。 ? 3 密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化每 1次。 清理呼吸道低效 ? 護(hù)理措施： ? 1 鼓勵(lì)并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。 ? 2 病人無(wú)呼吸道堵塞及窒息發(fā)生。 ? 4肺部聽(tīng)診有干濕啰音。 ? 2病人行氣管插管、氣管切開(kāi)或呼吸機(jī)輔助呼吸。 ? 4 臥床使痰液淤積。 ? 2 因意識(shí)障礙而不能自行排痰。 ? （ 2）翻身時(shí)注意保持肢體功能位置。 ? 5 做好生理護(hù)理。 ? （ 2）吞咽、咳嗽反射障礙時(shí)不可經(jīng)口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。 ? 4 預(yù)防繼發(fā)性損傷。 ? 2 保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每 2小時(shí) 1次。 ? 2 病人無(wú)繼發(fā)性損傷。 ? 5 GCS計(jì)分 13分。 ? 4 深昏迷。 ? 3 淺昏迷。 ? 2 朦朧。 ? 主要表現(xiàn)： ? 1 嗜睡。 ? 2 腦缺氧致腦細(xì)胞代謝障礙。 ? 9 避免引起顱內(nèi)壓升高的護(hù)理活動(dòng)（參見(jiàn) 顱內(nèi)腫瘤病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃 中的相關(guān)內(nèi)容）。 ? 7 保持各種引流通暢，防止管道位置過(guò)高、過(guò)低、扭曲、脫出，并密切觀察引流管量、色，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助處理。 ? 5 監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、生命體征、尿量、尿比重、傷口敷料每 1次，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。 ? 3 吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，防止腦缺氧。 腦組織灌注量不足 ? 護(hù)理措施： ? 1 病人靜臥，全麻清醒后取抬高床頭 1530度體位，意識(shí)障礙者取頭側(cè)臥位，禁臥患側(cè)，并保持頭部正直，防止呼吸不暢。 ? 護(hù)理目標(biāo)： ? 1 病人腦組織灌注不足的表現(xiàn)減輕，表現(xiàn)為格拉斯哥（ GCS）計(jì)分 13分（ GCS昏迷計(jì)分法見(jiàn)附表）。 ? 2 意識(shí)障礙加重或意識(shí)改變，瞳孔散大、對(duì)反光射減弱或消失，生命體征改